[PA-10-14] 外来作業療法におけるボツリヌス毒素療法，機能訓練，実動作訓練，自主練習の複合的介入によって普通箸操作を獲得した１例
【背景】外来リハビリテーションは介入頻度が少ないため，評価に基づき根拠のある治療の提供や実生活に汎化させるための実動作訓練だけでなく，訓練量を確保するために自主練習の提供が必要である．今回，箸操作自立に向けたボツリヌス毒素療法と機能訓練，実動作訓練，自宅での自主練習を提供したことによって普通箸操作が自立した症例を報告する．
【症例紹介】症例は，アテローム血栓性脳梗塞による右片麻痺を呈した60代男性である．当院外来初回時（発症から約5ヶ月）の上肢機能は，Stroke Impairment Assessment Set（SIAS）上肢スコア4．1B，Fugl-Meyer Assessment（FMA）上肢スコア49点，Action Research Arm Test（ARAT） 34点，Box and Block Test（BBT）14個，麻痺側握力9.0kgであった．食事は，右手でエジソン箸を使用していた．症例から「男性用の普通箸で食事ができるようになりたい」と希望があった．初回時の箸操作の評価では，近位箸の固定が不十分であり，さらに，Ⅲ・Ⅳ指の分離運動が不十分であったため，遠位箸を動かすことができなかった．尚，本報告にあたり症例に説明し同意を得た．
【介入方針】主治医に上肢機能と箸操作の情報共有を行い，Ⅲ・Ⅳ指の浅指屈筋と深指屈筋を中心にボツリヌス毒素を投与することとなり，外来作業療法では標的筋に併せて，Ⅲ・Ⅳ指の分離を促す機能訓練と箸操作の実動作訓練を実施することとした．実動作訓練は，目標である男性用普通箸（23.5cm）では難易度が高かったため，割り箸より開始し，動作の改善に伴って男女兼用の普通箸（22.5cm），男性用普通箸（23.5cm）へと移行することとした．さらに，訓練量を確保するために，Ⅲ・Ⅳ指の分離要素を含んだ自主練習を提供した．
【経過と結果】Ⅲ・Ⅳ指の浅指屈筋と深指屈筋へのボツリヌス毒素投与と機能訓練，実動作訓練，自主練習の複合訓練を1ヵ月実施した後では，SIAS上肢スコア4．3，FMA上肢スコア53点，ARAT 44点，BBT 22個，握力12.1kgと著しい機能改善を認め，箸操作は近位箸の固定は可能となったが，依然としてⅢ・Ⅳ指の分離運動が不十分であるため遠位箸を開くことができず，実際の食事はエジソン箸を使用していた．そのため，Ⅳ・Ⅴ指を固定し，Ⅰ－Ⅲ指を動かす要素を含んだ機能訓練と自主練習を提供した．外来開始から6ヵ月後には，SIAS上肢スコア5．3，FMA上肢スコア63点，ARAT 57点，BBT 44個，握力18.3kgとなり，Ⅲ・Ⅳ指の分離運動が徐々に見られるようになったため，食事は1割男女兼用の普通箸を使用可能となった．しかし，箸先の交差や箸を持ち直すなど，Ⅲ・Ⅳ指の分離運動や箸を持つ手の構えを維持しておくことが課題であったため，Ⅲ・Ⅳ指の分離運動を促す訓練を継続し，実動作訓練として男女兼用の普通箸にて1cmのブロックをお椀からお椀へ移動する動作を行った．外来開始から12ヶ月後には，SIAS上肢スコア5．4，FMA上肢スコア65点，ARAT 57点，BBT 54個，握力28.9kgとなり，食事は男女兼用の普通箸で10割使用可能となった．男性用の普通箸では，箸先のコントロールが難しく箸の持ち直しが課題であった．そのため，実動作訓練をとして男性用の普通箸を使用して実施し，自主練習としても提供した．外来開始から18ヶ月後には，SIAS上肢スコア5．5，FMA上肢スコア65点，ARAT 57点，BBT 62個，握力29.7kgであり，男性用の普通箸で10割食事が可能となった．
【結論】複合的介入によって普通箸操作の獲得が可能となった．外来作業療法では，定期的な評価による訓練の提供に加え，適切な難易度の自主練習を提供することで，訓練量が確保され，機能改善と箸操作の獲得に繋がったと考える．
【症例紹介】症例は，アテローム血栓性脳梗塞による右片麻痺を呈した60代男性である．当院外来初回時（発症から約5ヶ月）の上肢機能は，Stroke Impairment Assessment Set（SIAS）上肢スコア4．1B，Fugl-Meyer Assessment（FMA）上肢スコア49点，Action Research Arm Test（ARAT） 34点，Box and Block Test（BBT）14個，麻痺側握力9.0kgであった．食事は，右手でエジソン箸を使用していた．症例から「男性用の普通箸で食事ができるようになりたい」と希望があった．初回時の箸操作の評価では，近位箸の固定が不十分であり，さらに，Ⅲ・Ⅳ指の分離運動が不十分であったため，遠位箸を動かすことができなかった．尚，本報告にあたり症例に説明し同意を得た．
【介入方針】主治医に上肢機能と箸操作の情報共有を行い，Ⅲ・Ⅳ指の浅指屈筋と深指屈筋を中心にボツリヌス毒素を投与することとなり，外来作業療法では標的筋に併せて，Ⅲ・Ⅳ指の分離を促す機能訓練と箸操作の実動作訓練を実施することとした．実動作訓練は，目標である男性用普通箸（23.5cm）では難易度が高かったため，割り箸より開始し，動作の改善に伴って男女兼用の普通箸（22.5cm），男性用普通箸（23.5cm）へと移行することとした．さらに，訓練量を確保するために，Ⅲ・Ⅳ指の分離要素を含んだ自主練習を提供した．
【経過と結果】Ⅲ・Ⅳ指の浅指屈筋と深指屈筋へのボツリヌス毒素投与と機能訓練，実動作訓練，自主練習の複合訓練を1ヵ月実施した後では，SIAS上肢スコア4．3，FMA上肢スコア53点，ARAT 44点，BBT 22個，握力12.1kgと著しい機能改善を認め，箸操作は近位箸の固定は可能となったが，依然としてⅢ・Ⅳ指の分離運動が不十分であるため遠位箸を開くことができず，実際の食事はエジソン箸を使用していた．そのため，Ⅳ・Ⅴ指を固定し，Ⅰ－Ⅲ指を動かす要素を含んだ機能訓練と自主練習を提供した．外来開始から6ヵ月後には，SIAS上肢スコア5．3，FMA上肢スコア63点，ARAT 57点，BBT 44個，握力18.3kgとなり，Ⅲ・Ⅳ指の分離運動が徐々に見られるようになったため，食事は1割男女兼用の普通箸を使用可能となった．しかし，箸先の交差や箸を持ち直すなど，Ⅲ・Ⅳ指の分離運動や箸を持つ手の構えを維持しておくことが課題であったため，Ⅲ・Ⅳ指の分離運動を促す訓練を継続し，実動作訓練として男女兼用の普通箸にて1cmのブロックをお椀からお椀へ移動する動作を行った．外来開始から12ヶ月後には，SIAS上肢スコア5．4，FMA上肢スコア65点，ARAT 57点，BBT 54個，握力28.9kgとなり，食事は男女兼用の普通箸で10割使用可能となった．男性用の普通箸では，箸先のコントロールが難しく箸の持ち直しが課題であった．そのため，実動作訓練をとして男性用の普通箸を使用して実施し，自主練習としても提供した．外来開始から18ヶ月後には，SIAS上肢スコア5．5，FMA上肢スコア65点，ARAT 57点，BBT 62個，握力29.7kgであり，男性用の普通箸で10割食事が可能となった．
【結論】複合的介入によって普通箸操作の獲得が可能となった．外来作業療法では，定期的な評価による訓練の提供に加え，適切な難易度の自主練習を提供することで，訓練量が確保され，機能改善と箸操作の獲得に繋がったと考える．