[PA-11-6] 半側無視患者に対し感覚刺激デバイスを用いた介入
【はじめに】近年，感覚刺激等フィードバックを与えるウェアラブルデバイス（デバイス）を用いた介入は，セルフモニタリングを促す行動変容ツールとして，脳卒中後の上肢麻痺や半側無視（Unilateral neglect：UN）を呈した患者に対して効果が報告されている．しかし，本邦では急性期に，UNの改善を目的としデバイスを使用した報告はみられない．今回，上肢麻痺・UNを呈した患者に対し，デバイスを用いた介入を実施した結果，UNと麻痺手の使用行動に改善を認めたため報告する．本報告は，ご本人の承諾および当院倫理委員会の承認(04-38)を得ている．
【症例】80歳代男性，右利き．左上下肢麻痺，左UNで発症し，右被殻出血と診断され入院した．保存的に加療され，2病日から理学・作業・言語聴覚療法を開始した．特記すべき既往歴はなく，病前ADLは自立していた．上肢機能はFMA-UE44点，ARAT28点，MALのAOU0.5点，QOM0.4点．感覚機能は，体性感覚機能はSemmes-Weinstein Monofilaments(SWM)6.65，位置覚チャンスレベル，母指探しⅡ度．神経心理学的検査はMMSE30点，FAB16点，UN検査ではBIT144点，模写課題では左側の構造物の見落としを認めた．CBS観察評価8点，自己評価3点，動作時の左上下肢忘れや不使用，右側への易刺激性がみられた．
【方法・経過】2・3病日に初期評価，介入は4病日から17病日まで，平日のみ2週間実施した．4病日よりOTと個別の課題指向型練習を開始，練習課題から難易度を調整して自主練習課題を提供した．同日より麻痺手にデバイス（Fitbit Versa；Fitbit.INC）を9時から17時まで8時間装着し 30分毎に振動するようアラームを設定した．アラームが作動すると上記の自主練習を5分程度実施した．ADLでの麻痺手の使用は，現在の能力で実現可能な使用方法を段階的に設定し目標としたが，麻痺手の積極的な使用は促さなかった．また，実際に麻痺手を使用したADL場面に限定せず，一日の様々な出来事を日記に書くよう提供した．
4病日は，振動に対して確認を促して認識する程度であり，ADLでの麻痺手使用頻度は少なかった．9病日には「時計が震えたから練習していた」などの発言が聞かれ，徐々に補助的な使用頻度が増えていった．16病日には「時計が震える前に練習の準備をして待っている」と自主練習やADLでの麻痺手の使用に積極的な発言や姿勢が認められ，非利き手での実用的使用が一部可能となった．また，左空間の物品の見落としは見られなくなり，主観的な左への向きにくさも改善した．
【結果】18病日の評価では，上肢機能はBRS上肢・手指Ⅴへ，FMA-UE57点へ，ARAT57点へ，MALのAOU2.1点へ，QOM2.0点へ，感覚機能はSWM4.31へ，手指位置覚は全問正答へ，母指探しⅠ度へ変化を認めた．高次脳機能はBIT146点へ，模写課題は見落としなく完遂，CBS観察評価2点，自己評価1点へ変化を認めた．
【考察】Azouviらは，CBSは観察評価と自己評価の点数差により，UN患者の行動におけるアウェアネスの評価が可能としている．また，Takamuraらは，UNの回復過程において，病識の改善に従い，無視行動を認識できるようになり，無視空間・行動に焦点を合わせることが可能となると報告している．当初アラームにより練習や麻痺手の使用が惹起されていたものが，経過に伴って自発的な練習・麻痺手の使用となり，CBSの点数差も減少を認めている．今回，急性期の取り組みであり自然回復と介入の分離は困難である．しかしながら，デバイスの刺激による麻痺肢への注意喚起と反復的な使用，およびUNに対する病識・アウェアネスの改善に伴い，麻痺肢の使用・行動が焦点化され認識が促されたことで，麻痺肢の使用に繋がったことが示唆される．
【症例】80歳代男性，右利き．左上下肢麻痺，左UNで発症し，右被殻出血と診断され入院した．保存的に加療され，2病日から理学・作業・言語聴覚療法を開始した．特記すべき既往歴はなく，病前ADLは自立していた．上肢機能はFMA-UE44点，ARAT28点，MALのAOU0.5点，QOM0.4点．感覚機能は，体性感覚機能はSemmes-Weinstein Monofilaments(SWM)6.65，位置覚チャンスレベル，母指探しⅡ度．神経心理学的検査はMMSE30点，FAB16点，UN検査ではBIT144点，模写課題では左側の構造物の見落としを認めた．CBS観察評価8点，自己評価3点，動作時の左上下肢忘れや不使用，右側への易刺激性がみられた．
【方法・経過】2・3病日に初期評価，介入は4病日から17病日まで，平日のみ2週間実施した．4病日よりOTと個別の課題指向型練習を開始，練習課題から難易度を調整して自主練習課題を提供した．同日より麻痺手にデバイス（Fitbit Versa；Fitbit.INC）を9時から17時まで8時間装着し 30分毎に振動するようアラームを設定した．アラームが作動すると上記の自主練習を5分程度実施した．ADLでの麻痺手の使用は，現在の能力で実現可能な使用方法を段階的に設定し目標としたが，麻痺手の積極的な使用は促さなかった．また，実際に麻痺手を使用したADL場面に限定せず，一日の様々な出来事を日記に書くよう提供した．
4病日は，振動に対して確認を促して認識する程度であり，ADLでの麻痺手使用頻度は少なかった．9病日には「時計が震えたから練習していた」などの発言が聞かれ，徐々に補助的な使用頻度が増えていった．16病日には「時計が震える前に練習の準備をして待っている」と自主練習やADLでの麻痺手の使用に積極的な発言や姿勢が認められ，非利き手での実用的使用が一部可能となった．また，左空間の物品の見落としは見られなくなり，主観的な左への向きにくさも改善した．
【結果】18病日の評価では，上肢機能はBRS上肢・手指Ⅴへ，FMA-UE57点へ，ARAT57点へ，MALのAOU2.1点へ，QOM2.0点へ，感覚機能はSWM4.31へ，手指位置覚は全問正答へ，母指探しⅠ度へ変化を認めた．高次脳機能はBIT146点へ，模写課題は見落としなく完遂，CBS観察評価2点，自己評価1点へ変化を認めた．
【考察】Azouviらは，CBSは観察評価と自己評価の点数差により，UN患者の行動におけるアウェアネスの評価が可能としている．また，Takamuraらは，UNの回復過程において，病識の改善に従い，無視行動を認識できるようになり，無視空間・行動に焦点を合わせることが可能となると報告している．当初アラームにより練習や麻痺手の使用が惹起されていたものが，経過に伴って自発的な練習・麻痺手の使用となり，CBSの点数差も減少を認めている．今回，急性期の取り組みであり自然回復と介入の分離は困難である．しかしながら，デバイスの刺激による麻痺肢への注意喚起と反復的な使用，およびUNに対する病識・アウェアネスの改善に伴い，麻痺肢の使用・行動が焦点化され認識が促されたことで，麻痺肢の使用に繋がったことが示唆される．