[PA-7-2] 超音波評価を用いた生活期重度脳卒中患者の亜脱臼に対する電気刺激の即時的効果
【序論】脳卒中後の重度な上肢麻痺の合併症として亜脱臼は高頻度にみられ，作業療法の効果に重大な影響を及ぼす．また，重度な後遺症を持つ脳卒中患者では，自然的な機能回復後のプラトーに至る時期が遅延するケースは比較的多く，亜急性期以降も長期的かつ緩やかに機能訓練を行うことが望ましい．国内外の脳卒中治療ガイドラインにおいて，中等度から重度の上肢麻痺および亜脱臼に対して電気刺激は有効であり，急性期から用いることが推奨されている．しかし，生活期や長期の効果についてはエビデンスが不十分と指摘されており，長期療養者での効果を検討することが肝要である．さらに，亜脱臼に対する電気刺激の効果への疑問については，超音波などの客観的評価に基づくエビデンスの不足が示唆されている．今回，作業療法・理学療法を受けている生活期の重度片麻痺患者に対し，障害半球が異なる2例について，麻痺レベルに応じた電気刺激の併用を試みた．
【目的】短期の電気刺激によって亜脱臼が即時的に改善するか，その効果が何日程度は維持するか，超音波を用いた客観的評価によって明らかにすること．
【方法】症例1：70歳代，男性．右中大脳動脈域のアテローム血栓性脳梗塞，2型糖尿病．発症から約3か月が経過し，modified Rankin scale（mRS）grade 4，Brunnstrom recovery stage（BRS）左手指1，左上肢1，左下肢2，MMSE 25点である．症例2：80歳代，女性．左心原性脳梗塞，高血圧．発症から約3か月が経過し，mRS grade 5，BRS左手指1，左上肢1，左下肢2，失語症を認める．いずれの患者も麻痺側上肢に腫脹や疼痛はみられない．尚，本症例と家族に対し，事前に説明を行い，書面にて同意を得た．電気刺激は，麻痺側三角筋中部に対し周波数20Hz・パルス時間2μsの低周波を，1週間のうち前半3日（2時間/日）実施され，1日のウォッシュアウト及び後半3日は電気刺激を実施しなかった．亜脱臼の評価は，超音波診断装置を用いて静止画を撮像し，肩峰大結節間距離（acromion-greater tuberosity：AGT［mm］）を測定した．評価は電気刺激の直前（1日目）から，刺激あり3日目と刺激なし3日目に行われた．
【結果】3日間の電気刺激の前後において，症例1で33.0mmから27.5mm，症例2 で33.0mmから27.0mmへAGTが縮小を示した．電気刺激を休止後3日目で，症例1は29.5mm，症例2は30.0mmへAGTの再拡大を示した．
【考察】右片麻痺・左片麻痺の両者において，短期の電気刺激後に半横指ほどのAGT改善を認めたが，効果は持続しなかった．週3回以上の継続的な電気刺激の効果が報告されており，本研究結果はその刺激頻度を推奨する先行研究を支持し補足するものであり，超音波を用いて客観的に亜脱臼修正を示唆する結果を見出した点は臨床的意義が高い．また，本症例は炎症性反応や疼痛の訴えは見られなかったが，超音波による測定は水腫の評価も可能である．総じて，生活期の中等度から重度な脳卒中患者に対するトップダウンの作業療法評価・治療においても，積極的な物理療法的アプローチの併用を再考することが重要である．本研究で使用した電気刺激装置は，小型かつ随意収縮介助型電気刺激（IVES）を付帯しており，在宅でも麻痺の改善に合わせて，作業療法に併用することで相乗効果が期待される．また，棘上筋や三角筋中部の他に，三角筋後部や上腕二頭筋長頭に対する電気刺激で，亜脱臼の修正及び鎮痛効果が示されている．今後，適応症例の範囲ならびに最適な刺激条件や刺激部位について，さらなる研究を行う予定である．
【目的】短期の電気刺激によって亜脱臼が即時的に改善するか，その効果が何日程度は維持するか，超音波を用いた客観的評価によって明らかにすること．
【方法】症例1：70歳代，男性．右中大脳動脈域のアテローム血栓性脳梗塞，2型糖尿病．発症から約3か月が経過し，modified Rankin scale（mRS）grade 4，Brunnstrom recovery stage（BRS）左手指1，左上肢1，左下肢2，MMSE 25点である．症例2：80歳代，女性．左心原性脳梗塞，高血圧．発症から約3か月が経過し，mRS grade 5，BRS左手指1，左上肢1，左下肢2，失語症を認める．いずれの患者も麻痺側上肢に腫脹や疼痛はみられない．尚，本症例と家族に対し，事前に説明を行い，書面にて同意を得た．電気刺激は，麻痺側三角筋中部に対し周波数20Hz・パルス時間2μsの低周波を，1週間のうち前半3日（2時間/日）実施され，1日のウォッシュアウト及び後半3日は電気刺激を実施しなかった．亜脱臼の評価は，超音波診断装置を用いて静止画を撮像し，肩峰大結節間距離（acromion-greater tuberosity：AGT［mm］）を測定した．評価は電気刺激の直前（1日目）から，刺激あり3日目と刺激なし3日目に行われた．
【結果】3日間の電気刺激の前後において，症例1で33.0mmから27.5mm，症例2 で33.0mmから27.0mmへAGTが縮小を示した．電気刺激を休止後3日目で，症例1は29.5mm，症例2は30.0mmへAGTの再拡大を示した．
【考察】右片麻痺・左片麻痺の両者において，短期の電気刺激後に半横指ほどのAGT改善を認めたが，効果は持続しなかった．週3回以上の継続的な電気刺激の効果が報告されており，本研究結果はその刺激頻度を推奨する先行研究を支持し補足するものであり，超音波を用いて客観的に亜脱臼修正を示唆する結果を見出した点は臨床的意義が高い．また，本症例は炎症性反応や疼痛の訴えは見られなかったが，超音波による測定は水腫の評価も可能である．総じて，生活期の中等度から重度な脳卒中患者に対するトップダウンの作業療法評価・治療においても，積極的な物理療法的アプローチの併用を再考することが重要である．本研究で使用した電気刺激装置は，小型かつ随意収縮介助型電気刺激（IVES）を付帯しており，在宅でも麻痺の改善に合わせて，作業療法に併用することで相乗効果が期待される．また，棘上筋や三角筋中部の他に，三角筋後部や上腕二頭筋長頭に対する電気刺激で，亜脱臼の修正及び鎮痛効果が示されている．今後，適応症例の範囲ならびに最適な刺激条件や刺激部位について，さらなる研究を行う予定である．