[PA-7-7] 上肢麻痺への自己認識が低下している症例に対して病棟実施型CI療法を行い改善がみられた一例
【はじめに】森屋らは，自己認識障害を有した対象者に，自己認識機能の介入方法と類似のコンセプトを持つTransfer Packageを含むCI療法を実施した結果，上肢機能および麻痺手の使用行動，自己認識障害に良好な影響を与えた可能性が示唆されたとしている．今回，自己認識の低下を伴った中等度の左上肢麻痺を呈する症例に対して病棟実施型CI療法を実施し，麻痺手に対する自己認識の改善と実用的な使用にまで至ったため，ここに報告する．なお当報告において，症例に対して十分な説明を行い同意を得ている．
【症例紹介】70歳代前半の男性．右利き．塞栓性脳梗塞による左片麻痺．頭部MRIにて左後大脳動脈，右小脳，脳幹に梗塞巣を認めた．当院急性期入院時より数回の症状増悪がみられ，一度他院へ転院．骨棘による右椎骨動脈が狭窄し，同部の血栓が後方循環系に塞栓したとの結論になった．第50病日目に当院回復期へ転床となった．第76病日目より病棟実施型CI療法を開始．
【初期評価】病棟実施型CI療法開始時，Fugl-Meyer-Assessment(FMA):44/66点．Motor Activity Log(MAL)のAmount of use(AOU):0.9/5.0点，Quality of Movement(QOM):1.8/5.0点．簡易上肢機能検査(STEF):41/100点．Functional Independence Measure(FIM):総点91/126点，運動65/91点．Mini-Mental State Examination(MMSE):28/30点．カナダ作業遂行測定(COPM)では，始め「うまく歩けるようになりたい」と移動に対する目標のみであり，左上肢に対する関心は少ない印象であった．そのため，作業療法士(OT)が様々な活動を提示し“食器を持って食事をする”，“顔や身体を洗う”など左上肢の使用に関する項目を目標とした．
【方法】介入は西林らの先行研究を参考にOTの40分の個別介入に加え，病棟で1日40分のShaping課題を週7回，期間は5週間実施した．なお，事前にOTから看護師(Ns)および介護福祉士(CW)に対し，CI療法について説明を行った．病棟で行う課題についてはCOPMで挙げた目標をもとに選択し，難易度の設定についてはNsおよびCWと共有する記録ノートや日々の個別介入時の評価をもとに変更を行った．また，本人に対しては日々の生活で左上肢の使用目標と達成状況を記載する記録用紙を作成し，自らの振り返りが行えるようにした．
【経過】病棟実施型CI療法開始7日目より，Nsに対して「左手で右肩を洗っている」と実生活での麻痺手の使用状況を伝えたり，「実用としてはまだまだ」と自身の能力と使用状況の相違を認識しているような発言が聞かれたりした．28日目には“シャワーのボタンを左手で押す”など本来の目標以外の場面への汎化もみられた．
【結果】病棟実施型CI療法開始35日目．FMA:59点．MALのAOU:4.4点，QOM:4.6点，STEF:86点．FIM:総点107点，運動80点．左上肢に対しては当初の目標は達成していたが，症例自身が自ら「もう少しで背中がかけそう」など新たな目標を設定しており，左上肢に対する自己認識の変化がみられた．
【考察】各評価における臨床的に意義のある最小変化量であるMinimal Clinical Important Difference(MCID)は達成しており，今回の介入は効果があったと考えられる．Anneらは家族参加型CI療法において家族が関わることにより自己認識の改善にも影響があるとしており，他職種が関わる病棟実施型CI療法にも同様の影響があったのではないかと考える．また，症例はリハビリテーションに対する意欲が高い状態であった．吉田らは脳卒中患者のモチベーションの高さは日常生活動作，退院後の身体機能，身体活動に影響を及ぼすとしており，本症例の意欲の高さが日常生活における左上肢の使用をさらに促したのではないかと考える．
【症例紹介】70歳代前半の男性．右利き．塞栓性脳梗塞による左片麻痺．頭部MRIにて左後大脳動脈，右小脳，脳幹に梗塞巣を認めた．当院急性期入院時より数回の症状増悪がみられ，一度他院へ転院．骨棘による右椎骨動脈が狭窄し，同部の血栓が後方循環系に塞栓したとの結論になった．第50病日目に当院回復期へ転床となった．第76病日目より病棟実施型CI療法を開始．
【初期評価】病棟実施型CI療法開始時，Fugl-Meyer-Assessment(FMA):44/66点．Motor Activity Log(MAL)のAmount of use(AOU):0.9/5.0点，Quality of Movement(QOM):1.8/5.0点．簡易上肢機能検査(STEF):41/100点．Functional Independence Measure(FIM):総点91/126点，運動65/91点．Mini-Mental State Examination(MMSE):28/30点．カナダ作業遂行測定(COPM)では，始め「うまく歩けるようになりたい」と移動に対する目標のみであり，左上肢に対する関心は少ない印象であった．そのため，作業療法士(OT)が様々な活動を提示し“食器を持って食事をする”，“顔や身体を洗う”など左上肢の使用に関する項目を目標とした．
【方法】介入は西林らの先行研究を参考にOTの40分の個別介入に加え，病棟で1日40分のShaping課題を週7回，期間は5週間実施した．なお，事前にOTから看護師(Ns)および介護福祉士(CW)に対し，CI療法について説明を行った．病棟で行う課題についてはCOPMで挙げた目標をもとに選択し，難易度の設定についてはNsおよびCWと共有する記録ノートや日々の個別介入時の評価をもとに変更を行った．また，本人に対しては日々の生活で左上肢の使用目標と達成状況を記載する記録用紙を作成し，自らの振り返りが行えるようにした．
【経過】病棟実施型CI療法開始7日目より，Nsに対して「左手で右肩を洗っている」と実生活での麻痺手の使用状況を伝えたり，「実用としてはまだまだ」と自身の能力と使用状況の相違を認識しているような発言が聞かれたりした．28日目には“シャワーのボタンを左手で押す”など本来の目標以外の場面への汎化もみられた．
【結果】病棟実施型CI療法開始35日目．FMA:59点．MALのAOU:4.4点，QOM:4.6点，STEF:86点．FIM:総点107点，運動80点．左上肢に対しては当初の目標は達成していたが，症例自身が自ら「もう少しで背中がかけそう」など新たな目標を設定しており，左上肢に対する自己認識の変化がみられた．
【考察】各評価における臨床的に意義のある最小変化量であるMinimal Clinical Important Difference(MCID)は達成しており，今回の介入は効果があったと考えられる．Anneらは家族参加型CI療法において家族が関わることにより自己認識の改善にも影響があるとしており，他職種が関わる病棟実施型CI療法にも同様の影響があったのではないかと考える．また，症例はリハビリテーションに対する意欲が高い状態であった．吉田らは脳卒中患者のモチベーションの高さは日常生活動作，退院後の身体機能，身体活動に影響を及ぼすとしており，本症例の意欲の高さが日常生活における左上肢の使用をさらに促したのではないかと考える．