[PE-7-2] 上肢すくみ現象に着目し目標設定を行い作業療法と行動観察練習を合わせ介入した進行性核上性麻痺疑いの一例
【はじめに】進行性核上性麻痺はパーキンソン病に類似するが易転倒性やすくみ足,姿勢反射障害が目立つと言われている.近年すくみ現象は下肢（Freezing of gaint:FOG)のみでなく上肢（Freezing of upper limb:FOUL)に関する報告も散見する.今回,診断治療目的にPSP疑いで入院しFOULの訴えのある症例に特定の運動行動を観察し,模倣する行動観察練習と作業療法を組み合わせ介入しFOULが軽減し希望の作業参加に至った為報告する. なお本報告に関し症例に同意を得た．
【症例紹介】70代女性.娘と二人暮らし家事全般の役割を担う.X−1年に調理や書字動作場面でFOULやFOGを感じ,X年精査目的に当院入院.翌日より作業療法開始.主訴は「娘に５分程度で朝食におにぎりを準備がしたい」
【作業療法初期評価】カナダ作業遂行測定(Canadian Occupational Peformance Measur:COPM)では（遂行度/満足度）①調理動作4/1 ②書字4/2③スマホ操作7/5 進行性核上性麻痺機能評価尺度(PSP⁻Rating Scale:PSPR-J)16点.上肢顕著な可動域制限なし,上肢粗大筋MMT両側４レベル握力右22㎏左22㎏.簡易上肢機能評価(STEF)右97点左96点.左優位に肘から遠位に筋強剛,協調運動障害が出現,片手や両手動作時に動作開始時や握り替え時でFOULが出現し3～４秒程度の動作停止を認めた.認知機能は長谷川式認知機能スケール29点,前頭葉機能検査 16点,Trail Maiking Test 日本版(TMT⁻J)A55秒B163秒.日常生活動作は機能的自立度評価表総合116点(運動項目81点認知項目35点).
【目標設定と介入経過】症例と目標は「５分以内に三角形のおにぎりを2つ握られる」とし介入期間は入院期間２週間,１日２単位,計20単位実施した.当院での通常作業療法として上肢の筋強剛筋に対するストレッチングや協調性練習,注意課題等に合わせ,行動観察練習は作業療法士が実際に動作を行う様子を注意深く観察した後に観察した動作を実施した．
介入１週目：通常作業療法を主体に行動観察練習は,片手動作から両手動作,物品の形,大きさなど段階的に調整し目標動作へ近づけた.両手動作時のFOULは著変ないが,片手動作時のFOULの持続時間の短縮が確認された「手がすくむ感じが減った.病室でも練習している」と主体的な発言も聞かれた．
介入２週目：通常作業療法後に行動観察練習では目標設定した動作を中心に実施した.両手での物品操作時には2～3秒程度のFOULが残存するも,「療法士の動きを頭の中で真似する事でFOULから逃げ出せる」と発言聞かれた
【最終評価】PSPR-J11点.STEF右98点左100点.肘から遠位の筋強剛が軽減し,認知機能はTMT⁻JでA54秒B150秒とBの所要時間の短縮を認めた.動作開始時や握り替え時のFOULも1～2秒以内に短縮を認めた.COPM①調理動作7/6②書字動作9/5③スマホ操作9/7.FOULは残存するが.退院後,自宅にて目標時間で朝食準備ができていると報告を得られた．
【考察】作業療法疾患別ガイドライン-パーキンソン病- では作業療法士による面接において,患者の肯定的な感情を引き出すような文脈を作り出すと,患者のモチベーションが促進されるなど介入方法として有効性が示されており,本症例では,COPMを用い合意した目標設定を行った為,モチベーションを促進出来たと考える.また,F.Agosta(2017)らは行動観察練習は,環境の変化に対応して制御された注意と目標志向の処理に関与する前頭頭頂領域の活動に影響すると述べている．本症例では通常作業療法に加え行動観察練習で視覚的に手がかりを提示すことで外的,内的なCUEが付与され,「療法士の動きを真似する」という目標志向の処理へ切り替えられFOULの改善に繋がり目標の活動へ参加への一助になった可能性がある．
【症例紹介】70代女性.娘と二人暮らし家事全般の役割を担う.X−1年に調理や書字動作場面でFOULやFOGを感じ,X年精査目的に当院入院.翌日より作業療法開始.主訴は「娘に５分程度で朝食におにぎりを準備がしたい」
【作業療法初期評価】カナダ作業遂行測定(Canadian Occupational Peformance Measur:COPM)では（遂行度/満足度）①調理動作4/1 ②書字4/2③スマホ操作7/5 進行性核上性麻痺機能評価尺度(PSP⁻Rating Scale:PSPR-J)16点.上肢顕著な可動域制限なし,上肢粗大筋MMT両側４レベル握力右22㎏左22㎏.簡易上肢機能評価(STEF)右97点左96点.左優位に肘から遠位に筋強剛,協調運動障害が出現,片手や両手動作時に動作開始時や握り替え時でFOULが出現し3～４秒程度の動作停止を認めた.認知機能は長谷川式認知機能スケール29点,前頭葉機能検査 16点,Trail Maiking Test 日本版(TMT⁻J)A55秒B163秒.日常生活動作は機能的自立度評価表総合116点(運動項目81点認知項目35点).
【目標設定と介入経過】症例と目標は「５分以内に三角形のおにぎりを2つ握られる」とし介入期間は入院期間２週間,１日２単位,計20単位実施した.当院での通常作業療法として上肢の筋強剛筋に対するストレッチングや協調性練習,注意課題等に合わせ,行動観察練習は作業療法士が実際に動作を行う様子を注意深く観察した後に観察した動作を実施した．
介入１週目：通常作業療法を主体に行動観察練習は,片手動作から両手動作,物品の形,大きさなど段階的に調整し目標動作へ近づけた.両手動作時のFOULは著変ないが,片手動作時のFOULの持続時間の短縮が確認された「手がすくむ感じが減った.病室でも練習している」と主体的な発言も聞かれた．
介入２週目：通常作業療法後に行動観察練習では目標設定した動作を中心に実施した.両手での物品操作時には2～3秒程度のFOULが残存するも,「療法士の動きを頭の中で真似する事でFOULから逃げ出せる」と発言聞かれた
【最終評価】PSPR-J11点.STEF右98点左100点.肘から遠位の筋強剛が軽減し,認知機能はTMT⁻JでA54秒B150秒とBの所要時間の短縮を認めた.動作開始時や握り替え時のFOULも1～2秒以内に短縮を認めた.COPM①調理動作7/6②書字動作9/5③スマホ操作9/7.FOULは残存するが.退院後,自宅にて目標時間で朝食準備ができていると報告を得られた．
【考察】作業療法疾患別ガイドライン-パーキンソン病- では作業療法士による面接において,患者の肯定的な感情を引き出すような文脈を作り出すと,患者のモチベーションが促進されるなど介入方法として有効性が示されており,本症例では,COPMを用い合意した目標設定を行った為,モチベーションを促進出来たと考える.また,F.Agosta(2017)らは行動観察練習は,環境の変化に対応して制御された注意と目標志向の処理に関与する前頭頭頂領域の活動に影響すると述べている．本症例では通常作業療法に加え行動観察練習で視覚的に手がかりを提示すことで外的,内的なCUEが付与され,「療法士の動きを真似する」という目標志向の処理へ切り替えられFOULの改善に繋がり目標の活動へ参加への一助になった可能性がある．