[PE-8-4] 進行性疾患に対する痙縮治療と並行し,MTDLPを取り入れた一事例
【はじめに】痙性対麻痺は随伴症状の有無により純粋型と複合型に分類される.今回,複合型痙性対麻痺を罹患後,痙縮治療としてバクロフェン髄注療法(以下ITB療法)を施術され,流量調整目的で入院した事例を担当した.随伴症状の進行により不安を抱える事例に生活行為向上マネジメント(以下MTDLP)を実施した結果,活動における目標の焦点化が行え,具体的な作業選択が可能となったため報告する.発表に関して,対象者から書面にて同意を得ている.
【対象・経過】対象：30歳代男性.主訴：身体が強ばり歩けない.経過：X年ITB療法を開始,外来と1度の入院で経過観察していたが,痙性対麻痺の増悪が見られ流量調整のため入院.失調症状：鼻指鼻試験で左右とも測定異常. Motor Activity Log(以下MAL)：Amount of use（以下AOU）平均右4.8,左3.5,Quality of movement(以下QOM)平均右3.0,左2.4.簡易上肢機能検査(以下STEF）：右37点,左34点.Modified Ashworth Scale(以下MAS)股関節外転2,屈曲1+,膝関節屈曲1,Functional Independence Measure(以下FIM)：運動57点,認知31点.入院前は自立し母と二人暮らし.就労継続支援A型で,週5日4時間勤務し部品製作業務に従事していた.
<初期>定期的な身体機能評価を行い,流量を医師と本人と相談を繰り返した.本人の希望に沿い増減しつつ,股関節外転MAS1で,歩行器歩行が可能となったため経過観察とした.その間,日常生活動作練習とパソコン操作や事務作業を想定した活動を取り入れ練習を行った.
<中期>失調症状が改善しないことから就労への焦りが聴取された.同時期に膝関節痛の訴えが増加,画像所見では器質的な問題はなく,神経症性障害様の訴えが続いた.医師へ相談し抗うつ薬が処方されたが焦燥感は消えず,流量の増減を繰り返し希望された.
<後期>MTDLPで「気分転換になる趣味を退院後も続ける」という合意目標を設定.本人の作業歴を聴取し屋上で園芸を導入すると,植え替えや手入れに自発的に参加した.作業中疼痛の訴えはなく,1時間の作業も遂行可能となった.棟内の生活は歩行器で自立したが,失調症状は目立った改善はなかった.しかし本人から「今後も園芸は続けていきたい」と,以前の焦りは消え,疼痛や流量増減の希望は聞かれなくなった.
【結果】失調症状：著変なし.MAL：AOU平均右4.9,左3.9,QOM平均右3.6,左3.0.STEF：右43点,左45点.MAS：股関節外転1,屈曲1,膝関節屈曲0,FIM：運動76点,認知32点.パソコン作業を車椅子で1時間以上行え,「書類整理はできそう」と具体的な作業選択が可能になった.就労継続支援B型に切り替えることを検討し,行政相談員へ取り継ぎ,退院後に通所支援を活用し就労に向けた準備を進める形で自宅退院となった.
【考察】進行性疾患の場合,ITB療法の有効性がなくなる状況も予測される（山本，2012）．本事例は,ITB療法の効果は得られたが,AOU及びQOMが臨床的に意義のある最小変化量を超える変化はなかったことからも,随伴症状が影響し活動の困難さが生じていたと考える.MTDLPを導入したことで,進行に応じた生活スタイルの変化をモニタリングでき,現在の機能で出来る活動の目標を焦点化することができた可能性がある.それにより趣味や就労に向けた現実的な作業選択が行えたと考える.随伴症状を伴う進行性疾患に対する痙縮治療において,ITB療法と並行し,適切な目標設定や本人主体の作業の遂行を援助できる作業療法の実施が,事例の社会参加への支援に有効だったと考える.
【対象・経過】対象：30歳代男性.主訴：身体が強ばり歩けない.経過：X年ITB療法を開始,外来と1度の入院で経過観察していたが,痙性対麻痺の増悪が見られ流量調整のため入院.失調症状：鼻指鼻試験で左右とも測定異常. Motor Activity Log(以下MAL)：Amount of use（以下AOU）平均右4.8,左3.5,Quality of movement(以下QOM)平均右3.0,左2.4.簡易上肢機能検査(以下STEF）：右37点,左34点.Modified Ashworth Scale(以下MAS)股関節外転2,屈曲1+,膝関節屈曲1,Functional Independence Measure(以下FIM)：運動57点,認知31点.入院前は自立し母と二人暮らし.就労継続支援A型で,週5日4時間勤務し部品製作業務に従事していた.
<初期>定期的な身体機能評価を行い,流量を医師と本人と相談を繰り返した.本人の希望に沿い増減しつつ,股関節外転MAS1で,歩行器歩行が可能となったため経過観察とした.その間,日常生活動作練習とパソコン操作や事務作業を想定した活動を取り入れ練習を行った.
<中期>失調症状が改善しないことから就労への焦りが聴取された.同時期に膝関節痛の訴えが増加,画像所見では器質的な問題はなく,神経症性障害様の訴えが続いた.医師へ相談し抗うつ薬が処方されたが焦燥感は消えず,流量の増減を繰り返し希望された.
<後期>MTDLPで「気分転換になる趣味を退院後も続ける」という合意目標を設定.本人の作業歴を聴取し屋上で園芸を導入すると,植え替えや手入れに自発的に参加した.作業中疼痛の訴えはなく,1時間の作業も遂行可能となった.棟内の生活は歩行器で自立したが,失調症状は目立った改善はなかった.しかし本人から「今後も園芸は続けていきたい」と,以前の焦りは消え,疼痛や流量増減の希望は聞かれなくなった.
【結果】失調症状：著変なし.MAL：AOU平均右4.9,左3.9,QOM平均右3.6,左3.0.STEF：右43点,左45点.MAS：股関節外転1,屈曲1,膝関節屈曲0,FIM：運動76点,認知32点.パソコン作業を車椅子で1時間以上行え,「書類整理はできそう」と具体的な作業選択が可能になった.就労継続支援B型に切り替えることを検討し,行政相談員へ取り継ぎ,退院後に通所支援を活用し就労に向けた準備を進める形で自宅退院となった.
【考察】進行性疾患の場合,ITB療法の有効性がなくなる状況も予測される（山本，2012）．本事例は,ITB療法の効果は得られたが,AOU及びQOMが臨床的に意義のある最小変化量を超える変化はなかったことからも,随伴症状が影響し活動の困難さが生じていたと考える.MTDLPを導入したことで,進行に応じた生活スタイルの変化をモニタリングでき,現在の機能で出来る活動の目標を焦点化することができた可能性がある.それにより趣味や就労に向けた現実的な作業選択が行えたと考える.随伴症状を伴う進行性疾患に対する痙縮治療において,ITB療法と並行し,適切な目標設定や本人主体の作業の遂行を援助できる作業療法の実施が,事例の社会参加への支援に有効だったと考える.