[P2-B-0552] 両側の膝の状態による人工膝関節全置換術後の運動機能について
キーワード：両側TKA, TUG, クイックスクワット
【はじめに，目的】人工膝関節全置換術（以下TKA）は除痛効果に優れ，現在年間8万件以上の手術数を数える。TKA術後の移動能力や運動機能に対する報告が多数なされており，日常的に術後理学療法が施行されている。近年では，コスト面や治療期間の短縮から，両側同時TKAが行われており，本邦においても，両側同時TKAと片側TKAの比較を論じた先行研究がいくつか散見される。しかしながら，両側同時か片側かによる報告が多い。我々は2010年から本学附属4病院（以下4病院）にて共通の評価表を用いており，多施設での検討を行っている。今回TKAを施行した患者を，両側の膝の状態により細分化し，術後の運動機能に差が生じるか比較する事を目的とした。
【方法】2010年4月から2014年8月まで4病院にて変形性膝関節症（以下OA）でTKAを施行した患者のうち，術後12週の時点で調査項目が評価可能であった349例を対象とした。これらを両側の膝の状態から下記の4群に分けた。①両側同時TKA群（以下BT群 n＝65例）②片側TKA片側正常群（以下TN群 n＝76例）③片側TKA片側OA群（以下TO群 n=125例）④片側TKA片側既存TKA群（以下TT群 n＝83例）。これら4群間の運動機能の差を検討するため，Timed Up＆Go Test（以下TUG），10秒間でできるだけ早く屈伸運動を繰り返し，その回数を測定するQuick Squat（以下QS），5m歩行時間を評価し，これらの運動機能に影響を及ぼすと考えられる歩行時疼痛を5段階スケール（5：痛くない～1：激しく痛む）にて評価した。統計解析にはSPSS Ver.20を使用し，TUG，5m歩行時間，QSの各群間差を一元配置分散分析と多重比較（Tukey法）を用いて検討した。歩行時疼痛はKruskal－Wallis検定を用いて検討し，有意水準はいずれも5％未満とした。
【結果】各群における平均TUGは，BT群11.70±5.72秒，TN群9.67±3.52秒，TO群11.13±5.24秒，TT群10.95±3.51秒（以下順同），平均QS回数は9.36±3.40回，11.11±3.93回，10.06±4.27回，9.84±3.79回，平均5m歩行時間は4.68±2.15秒，4.09±1.48秒，4.51±2.11秒，4.30±1.28秒。疼痛評価の平均は3.65±0.93（内訳；5=20.6％，4=34.9％，3=33.3％，2=11.1％），3.73±1.02（内訳；5=26.7％，4=33.8％，3=26.7％，2=11.2％，1=1.4%），3.76±0.95（内訳；5=27.3%，4=32.4%，3=29%，2=9.4%，=0.8%），3.82±0.93（内訳；5=25.3％，4=41.7％，3=22.7％，2=10.1％）であった。これらのうち，TUGとQSに群間差が認められた。（TUG：F（3,343）＝2.527 p＜0.05，QS：F（3,345）＝2.549 p＜0.05）。多重比較の結果，TUG，QSともにBT群とTN群で有意差が認められた。
【考察】両側の膝の状態によって，TUGとQS回数に有意差が認められた。しかし歩行時痛，歩行時間に有意差は認められなかった。歩行時痛の平均値は，各群ともにいずれも3点台に収束していたが，内訳をみると，5点・4点で過半数を超えていた。臨床的にも術後12週の時点では，疼痛は軽減している印象があり，そのため両側同時でも片側でも疼痛の程度に差がなかったと考える。先行研究では，両側同時TKAと片側TKA間では退院時の歩行速度に有意差はなかったと報告されている。今回の結果からも術後12週の時点において両側同時TKA患者でも，片側TKA患者と同程度の歩行時間を有することが示唆された。一方，総合的な移動能力の指標と言われるTUGと，伸張―短縮サイクル運動（以下SSC運動）であるQS回数はBT群とTN群の間で有意差が認められた。TUGは歩行に加えて，立ち上がり，方向転換，着座といった，より複雑な動きを伴う評価である。この複合的な動きが，両側の膝の状態によって有意差を生じさせたものと考える。先行研究では，両側同時TKAと片側TKA，両側二期的TKAの3群に分け，退院時のTUGに差がなかったと報告されている。しかし，今回の我々の検討では，両側同時TKAと片側正常TKAとの間で有意差が出ており，TKA術後は両側の膝の状態を考慮する必要性が示唆された。SSC運動は筋腱複合体が伸張した後に，急速に短縮する事で，より大きな力を得る運動である。スポーツ分野においてはトレーニングだけでなく，評価項目としても用いられており，量的評価のみならず，質的評価が可能である。SSC運動であるQSにおいてBT群とTN群で有意差が見られたことから，術後12週の時点では，両側TKAと片側正常のTKAにおいて，筋の質的要素に差がある事が示唆された。
【理学療法学研究としての意義】両側同時TKAと片側TKAの比較はいくつか散見されるが，TKAを両側の膝の状態により細分化した報告は認められない。今回の検討により，両側の膝の状態による身体機能の差異を示せた事は，理学療法介入の一助になると考える。
【方法】2010年4月から2014年8月まで4病院にて変形性膝関節症（以下OA）でTKAを施行した患者のうち，術後12週の時点で調査項目が評価可能であった349例を対象とした。これらを両側の膝の状態から下記の4群に分けた。①両側同時TKA群（以下BT群 n＝65例）②片側TKA片側正常群（以下TN群 n＝76例）③片側TKA片側OA群（以下TO群 n=125例）④片側TKA片側既存TKA群（以下TT群 n＝83例）。これら4群間の運動機能の差を検討するため，Timed Up＆Go Test（以下TUG），10秒間でできるだけ早く屈伸運動を繰り返し，その回数を測定するQuick Squat（以下QS），5m歩行時間を評価し，これらの運動機能に影響を及ぼすと考えられる歩行時疼痛を5段階スケール（5：痛くない～1：激しく痛む）にて評価した。統計解析にはSPSS Ver.20を使用し，TUG，5m歩行時間，QSの各群間差を一元配置分散分析と多重比較（Tukey法）を用いて検討した。歩行時疼痛はKruskal－Wallis検定を用いて検討し，有意水準はいずれも5％未満とした。
【結果】各群における平均TUGは，BT群11.70±5.72秒，TN群9.67±3.52秒，TO群11.13±5.24秒，TT群10.95±3.51秒（以下順同），平均QS回数は9.36±3.40回，11.11±3.93回，10.06±4.27回，9.84±3.79回，平均5m歩行時間は4.68±2.15秒，4.09±1.48秒，4.51±2.11秒，4.30±1.28秒。疼痛評価の平均は3.65±0.93（内訳；5=20.6％，4=34.9％，3=33.3％，2=11.1％），3.73±1.02（内訳；5=26.7％，4=33.8％，3=26.7％，2=11.2％，1=1.4%），3.76±0.95（内訳；5=27.3%，4=32.4%，3=29%，2=9.4%，=0.8%），3.82±0.93（内訳；5=25.3％，4=41.7％，3=22.7％，2=10.1％）であった。これらのうち，TUGとQSに群間差が認められた。（TUG：F（3,343）＝2.527 p＜0.05，QS：F（3,345）＝2.549 p＜0.05）。多重比較の結果，TUG，QSともにBT群とTN群で有意差が認められた。
【考察】両側の膝の状態によって，TUGとQS回数に有意差が認められた。しかし歩行時痛，歩行時間に有意差は認められなかった。歩行時痛の平均値は，各群ともにいずれも3点台に収束していたが，内訳をみると，5点・4点で過半数を超えていた。臨床的にも術後12週の時点では，疼痛は軽減している印象があり，そのため両側同時でも片側でも疼痛の程度に差がなかったと考える。先行研究では，両側同時TKAと片側TKA間では退院時の歩行速度に有意差はなかったと報告されている。今回の結果からも術後12週の時点において両側同時TKA患者でも，片側TKA患者と同程度の歩行時間を有することが示唆された。一方，総合的な移動能力の指標と言われるTUGと，伸張―短縮サイクル運動（以下SSC運動）であるQS回数はBT群とTN群の間で有意差が認められた。TUGは歩行に加えて，立ち上がり，方向転換，着座といった，より複雑な動きを伴う評価である。この複合的な動きが，両側の膝の状態によって有意差を生じさせたものと考える。先行研究では，両側同時TKAと片側TKA，両側二期的TKAの3群に分け，退院時のTUGに差がなかったと報告されている。しかし，今回の我々の検討では，両側同時TKAと片側正常TKAとの間で有意差が出ており，TKA術後は両側の膝の状態を考慮する必要性が示唆された。SSC運動は筋腱複合体が伸張した後に，急速に短縮する事で，より大きな力を得る運動である。スポーツ分野においてはトレーニングだけでなく，評価項目としても用いられており，量的評価のみならず，質的評価が可能である。SSC運動であるQSにおいてBT群とTN群で有意差が見られたことから，術後12週の時点では，両側TKAと片側正常のTKAにおいて，筋の質的要素に差がある事が示唆された。
【理学療法学研究としての意義】両側同時TKAと片側TKAの比較はいくつか散見されるが，TKAを両側の膝の状態により細分化した報告は認められない。今回の検討により，両側の膝の状態による身体機能の差異を示せた事は，理学療法介入の一助になると考える。