[P37-1] 急性大動脈解離に合併した下肢虚血の再灌流により重篤なmyonephropatic metabolic syndromeを発症した1症例
【背景】Stanford A型急性大動脈解離に合併した難治性下肢虚血に対して,ステント留置,外シャント形成,人工血管置換術を段階的に施行し下肢切断は免れたが,重篤なMyonephropatic Metabolic Syndrome(MNMS)を発症し,緊急弓部大動脈置換術が施行できずイレウスの遷延など治療に大変難渋したが救命できた症例を経験したので報告する.【症例】患者：49歳男性,身長175cm,体重87kg．突然の胸背部痛と左下肢痛,運動機能麻痺を認め,CT検査で急性A型大動脈解離,偽腔血流による左腸骨動脈真腔閉塞の診断で当院へ転院搬送となった.既往歴としては未治療の高血圧症があった.【臨床経過】搬送後,左下肢虚血に対して血管内治療としてステント留置術が施行されたが,左浅大腿動脈の真腔狭窄が残存した.そこで,右総大腿動脈-左浅大腿動脈に6Frのシースカテーテルを用いた外シャントを形成し,透視下で血流があることを確認しICUへ入室となった.推定の解離の発症から血流改善までは6時間程度と考えられた.MNMSに対しては,血管内治療中より持続的血液濾過透析(Continuous hemodiafiltration;CHDF)を導入施行していたが,ICU入室時,K+7.1mmol/Lの高カリウム血症,BE-8.6の著明なアシドーシス,頻呼吸,不穏があり,HDの機器を用いたHigh-flowのHemodiafiltration（HDF）と挿管人工呼吸を導入した.また,再び左下肢の血流障害も指摘され,入室1日目に左総大腿動脈人工血管置換術も施行された.再灌流後の最大のCPKは218,321U/L,ミオグロビンは204,100ng/mlであった.急性A型解離に対する手術療法は,心筋虚血,心タンポナーデ,CT上明らかな腹部臓器の血流障害など伴わず全身状態の改善後に施行することとなった.しかし,イレウス状態は遷延しイレウスチューブを挿入管理し,入室11日目に気管切開術を施行した.その後も腸管機能改善は認めず,発熱,CRP,プロカルシトニン高値の持続など感染兆候も持続し,CTで腸管壁内気腫が指摘され入室41日目に小腸部分切除術が施行された.その後,全身状態は劇的に改善し,入室45日目にICU退室.入院114日目に弓部人工血管置換術が無事施行された.入院74日目にはHDからも離脱し,入院リハビリ継続中である.【結語】急性A型大動脈解離に合併する下肢血流障害に対して,血流再建法や時期に関して慎重な判断が求められる.時期を逸していると判断した場合は,全身状態への影響を考え再灌流せず,切断などの判断が必要である.