医療安全・リスクマネージメント3

[P-211] 当院におけるインシデントの要因分析への取り組み

～SHELL分析を導入して～

○小林裕司¹, 岡恵¹, 日野原良¹, 菊池薫¹, 田中行夫², 池上仁志³ (1.貢川整形外科病院 リスクマネージメント委員会, 2.貢川整形外科病院 麻酔科, 3.貢川整形外科病院 整形外科)