摂食機能療法専門歯科医師審査／更新ポスター

[摂食P-04] 頭部外傷後の患者に対し在宅で摂食嚥下リハビリテーションを行い，経口摂取を確立できた症例

○吉見 佳那子¹ (1. 東京医科歯科大学大学院医歯学総合研究科摂食嚥下リハビリテーション学分野)

【目的】
　重度嚥下障害患者は，回復期病院退院後も在宅や施設で摂食嚥下リハビリテーション（嚥下リハ）を継続することが望ましい。頭部外傷後遺症による嚥下障害で経腸栄養管理となった患者が，在宅での嚥下リハにより経口摂取を確立できた症例を報告する。
【症例の概要と処置】
　82歳男性。旅行中に転倒し，右急性硬膜下血腫，右前頭葉脳挫傷，右側頭葉脳挫傷を認め，同日に開頭血腫除去術を施行。その後回復期病院へ転院したが，ADL全介助，意識レベル不良で，入院中に誤嚥性肺炎を発症した。高次脳機能障害，重度嚥下障害を認め，経口摂取困難との診断で胃ろう造設の方針となったが，横行結腸穿刺リスクにより胃ろう造設ができなかった。その後，経鼻経管栄養管理のまま自宅退院となった。家族より嚥下リハの希望があり，退院1週間後に当科受診となった。
　初診時は朝夕は経腸栄養，昼のみペースト食やゼリーを摂取していた。退院直後から経鼻胃管を何度も自己抜去し，常にミトンを装着しなければならず，管理に難渋していた。初診時の嚥下機能評価では，口腔周囲の過緊張および舌根沈下，頚部後屈を認め，トロミ水とゼリーいずれも不顕性誤嚥を認めた。
【結果と考察】
　安全な経口摂取ができるよう，まずは食形態の調整やポジショニング指導を実施した。患者自身での間接訓練が困難であったため，家族に訓練方法を指導した。また主治医と連携をとり，経口摂取の状況に合わせ栄養管理も依頼した。退院2ヶ月半後には胃管を抜去し，経口摂取を確立した。ミトンも不要になり，ADLは徐々に向上した。その後一度肺炎を発症し入院したが，経口摂取は継続し，退院後もほぼ嚥下機能の低下はなく経過した。現在は主食は軟飯，副食は一口大程度の咀嚼を要する形態も誤嚥なく摂取できている。
　生活期では，患者の状態や介護環境，介入のタイミングが嚥下リハの効果や目標に大きく影響する。本症例は経口摂取確立は困難と思われたが，退院直後からの介入と，食形態の調整や環境設定の詳細な評価や指導が，円滑な嚥下リハにつながった。さらに主治医との嚥下リハの目標共有により，肺炎発症後も経口摂取を継続し，機能低下を防ぐことができた。検査では毎回様々な手作り食を試し，訓練食ではなく家族と同じ食事が食べられるようになる，という喜びや食べる楽しみを共有している。患者，介護者に寄り添い，皆で生活を支援することが重要であると考える。