Pro-con2
重症患者の発熱に対するクーリング（推進派vs慎重派）

[Pro2-1] クーリングの功績と罪過～効果のあるクーリングを再考する～

^○勝 博史 (東京都立小児総合医療センター 看護部)

　クーリングに関して、多くの研究や専門誌において解熱効果は懐疑的な意見が主流を占めている一方で、臨床では指示や慣習により継続して実践されている現状がある。筆者は、解熱処置としてのクーリングは効果が低いと考えているが、臨床現場にてクーリングが継続して実施されている現状を鑑み、本Pro-conセッションにおいてはクーリングにpros（賛成）の立場として効果的クーリングについて再考する。
　 臨床で実施されているクーリングとは、頸部・腋窩・鼠径部など体の表層を走行している太い血管を、氷嚢などで冷却することにより体温の低下を期待するものである。しかし、多くの場合は寒冷反応から血管の収縮（熱放散の阻害）やシバリング（熱産生）が起こり、解熱には至らないことからクーリングが否定されている。クーリングが効果的に実施できるのは、寒冷反応を起こさないうつ熱などセットポイントの異常がない外的環境因子による高熱の場合か、全身麻酔などにより体温調整中枢（視床下部）が抑制されている状態のみである。このセッションのテーマである「重症患者の発熱に対するクーリング」として考えると、クリティカルケアを必要とする重症患者の多くは人工呼吸管理等により鎮静されている場合が多い。つまり、体温調節反応が起きにくい状態であるため、クーリングを効果的に実施することが可能であると考える。AHAやJRCのガイドライン2015では、クリティカルケア領域における低体温療法（広義のクーリング）の効果が認められている。そこで、改めてクーリングの意義について考えると、解熱により(1)心拍数を低下できる（特に小児領域）、(2)酸素消費量を低下できる、(3)爽快感や疼痛緩和が得られるなどのメリットがある。これらのメリットは、前述した通り限られた状況下においてのみ得られる効果ではあるが、筋弛緩薬による全身麻酔時や鎮静下の状態など患者を正しくアセスメントできれば効果的なクーリングが可能になると考える。また、臨床にてクーリングが継続されている理由として、解熱効果よりも(3)に示した患者の安楽や鎮痛の効果を目的に実施されていると考える。クリティカルケア領域における重症患者においては、不安や疼痛などのストレッサーはセカンドアタックを惹起する要因となる。解熱処置としてのクーリングの効果は限定的であるが、安楽や疼痛緩和によりセカンドアタック予防の効果も期待できるため、患者の状態を正しくアセスメントすることにより効果のあるクーリングが実施できると考える。
　 看護師として、「発熱したらクーリング」などの慣習的なケアや、事象が起きてから対応する対症看護ではなく、重篤化させないようにケアする予防看護の実践が重要である。提供するケアの意味と患者への効果をアセスメントした上で、予防看護として実施するクーリングにおいてはpros（賛成）の立場とする。