[PD5] 重症患者を回復に導く早期リハビリテーション

[PD5-3] 重症患者の早期リハビリテーションにおける現状と課題

○山田 亨¹ (1. 東邦大学医療センター大森病院)

キーワード：リハビリテーション、多職種連携

　2017年に集中治療室における早期リハビリテーション〜根拠に基づくエキスパートコンセンサス〜が日本集中治療医学会から発表された。また、2018年には、診療報酬改定で、特定集中治療室管理料などの見直しがあり、その中で特定集中治療室における多職種による早期離床・リハビリテーションの取り組みに係る評価が新設された。早期リハビリテーションは、その有用性が認められ、重症患者に積極的に取り組まれるようになり、算定要件と施設基準を満たすことで、『早期離床・リハビリテーション加算』が14日を限度として1日につき500点加算されるようになった。
　当院集中治療室では、早期リハビリテーションに関して、積極的に取り組んできたという印象はないが、気がつけば、ルーティンに実践するようになってきた。これまでの早期リハビリテーションに関する経過を振り返ると、まずは、鎮静薬と鎮痛薬の見直し、同時にせん妄スクリーニングツールの運用が開始されたことが大きい。従来は、人工呼吸中の患者に対しては、RASS（Richmond Sedation Agitation Scale）‐5から-3の鎮静薬管理がされ、鎮痛管理に関しては、十分でない状況だった。これより、人工呼吸中の患者が過鎮静により数日間臥床状態になるということや、鎮静終了後にせん妄を生じる患者が減ったように感じた。人工呼吸中の患者が、ナースコールで看護師を呼び、筆談によるコミュニケーションを図るために、身体抑制が外れていった。長期挿管患者では、患者が自分で口腔内吸引をすることや、タブレットを使用してゲームや動画を見ることが可能となった。
　また、Shittan®が導入されたことで、人工呼吸中の患者を端座位にすることが増えた。通常の端座位では、端座位になるために多くのマンパワーを要し、端座位になったとしても、看護師が患者の姿勢をそばで支える必要があることから数分で、もとの体位に戻るため、端座位にすること自体が非常にハードルの高い介入だった。しかし、Shittan®の使用から比較的長い時間、端座位で安定した体位を維持することができるようになった。このことで、端座位による効果も上がり、看護師が患者を端座位にさせることに習熟することで、人数も以前ほど要さないようになった。
　そして、理学療法士や作業療法士がベッドサイドで介入するタイミングで、日常看護師と患者でできるリハビリテーションの手技を確認することや、これらリハビリスタッフが来るタイミングに合わせて、端座位を取ることを実践する場面も増えた。人数が必要な場合は、医師の手も借りることもある。このように人手が必要な際に、多職種連携により介入する風土が構築されている。これは理学療法士を中心に、医師、臨床工学技士とともにECMO（extraorporeal membrane oxygenation）装着中の患者に、離床を行い、目的としていた患者の無気肺の改善に大きく寄与した経験が関連していると思う。
　重症患者に対して早期にリハビリテーションを行うことは、現状の集中治療室の課題でもあるが、同時に集中治療室に働く看護師にとって必須の能力だと言える。今回、この早期リハビリテーションに関して、当院の経過を踏まえ、現状と課題に関して、話題提供をする。