[PD2] 緊急度・重症度判定の力を日常ケアに活かす

[PD2-1] 一般病棟の看護師に求められる緊急度・重症度判断～脳梗塞患者がCO₂ナルコーシスを呈した急変事例から～

^○中谷 真弓 (杏林大学医学部付属病院　脳卒中センター)

当院は特定機能病院の承認を受け、東京西部地区三多摩の中核的医療センターの役割を果たしている。高度急性期病院としての使命を果たすべく、高度救命救急センターや総合周産期母子医療センターなどを有し、地域医療機関とも連携を密に図りながら高度医療を提供している。私が現在勤務している脳卒中センターは脳卒中急性期の集中治療室としての機能を持つSCUと、脳卒中一般病棟を併せ持ち、急性期から慢性期までの脳卒中患者に対応している。中には呼吸や循環の急激な変化により重篤化する患者もおり、SCU看護師には、専門領域である脳卒中疾患だけでなく、急性期看護に必要な全身管理を行うための知識や技術が求められる。近年、医療安全の観点から院内急変時への前対応体制としてRRSが注目されているが、当院でも2018年からRRSの運用が開始となっている。院内急変事例の中には、看護師が急変兆候には気づき、主治医などに報告がされていたものの経過観察となりその後状態が悪化した症例や、発見された際には既に急変しておりコードブルー要請されているものもみられている。
　今回、脳梗塞患者がCO₂ナルコーシスを呈し急変した症例を振り返ったところ、主疾患による急変予測やそれに備える準備はできていても、主疾患と直接結びつきにくい症状については原因、対応を想起しにくい傾向があるのではないかということを感じた。一般病棟では確定診断のもと治療が行われているため、看護師の観察も診断名から考えられる病態生理や治療内容に関連した判断が先行し、その症状のみを追う傾向がある。また経験値で判断する傾向があり、脳神経系の疾患をアセスメントしてしまいがちである。しかし急変予測が必要な場面では、確定診断から病態生理を考え、症状出現の有無を観察するとともに、症状から病態生理を考え、鑑別診断を行い、確定診断していくという思考過程が必要である。また症状から生理学的評価、解剖学的評価を行い緊急度を判断する必要がある。
　生理学的評価については、共通の基準をもつことは重要である。バイタルサインは様々な原因で変動するため、判断するスタッフや経験年数の差によってその評価に違いが出ることある。そのためMETの基準やJTASといったツールを用いた基準を共有することは有用である。解剖学的評価についてはフィジカルアセスメントの技術を習得することが必要である。当院でも研修が行われており、フィジカルイグザミネーションスキルやアセスメントの基礎、重症化リスクを判断する思考過程、急変時対応などを学ぶことができる。しかし研修で様々な症状を全て判断できるようにするには限界がある。また病棟の特性、主疾患からよくある緊急性の高い病態については想起できても、あまり遭遇しない病態については判断する機会も少ない。急変予測のためには、多角的に情報を収集し、意識的に観察を行い、包括的に患者の変化を判断していく必要がある。そのためには病棟で起こった実際の事例を後から検証し、リフレクションを行いスタッフ全員で共有し、臨床推論の力を高める取り組みが必要である。これにより、疾患、病態を見抜き、緊急性を判断する能力を得られるのではないかと考える。