[ポスターY-37-1] 重症系病棟からみた救急外来の看護記録の内容に関する検討
Keywords:看護記録、救急外来、情報
【目的】救急外来（以下ER）の看護記録は入院後に必要な情報が記載されない等、医療安全の面で課題があった。そこで、EICU・ICU・HCU の3 病棟（以下重症系病棟）の看護師を対象にER の看護記録の内容を検討し、今後の記録改善の基礎資料としたいと考えた。【方法】患者情報記録用紙（以下記録用紙）は、現病歴、病名、既往歴、アレルギー、意識状態、実施検査、貴重品、連絡先、身体図、経過記録等から構成される。令和4 年9 月～ 11 月に重症系病棟を対象に無記名自記式の質問紙調査を行った。調査内容は、看護師・所属部署の経験年数と、記録の評価( 記録用紙の見やすさ、経過記録の分かりやすさ、必要とされる情報の記載等の6 項目、「1. 全く思わない」～「4. とてもそう思う」の4 件法である。また、記録に必要な情報は自由記述とした。分析は、記述統計及び自由記述欄はKJ 法を参考に類似性をカテゴリー化した。倫理的配慮では、無記名でありデータは統計処理、個人が特定できない等を文書で説明し、施錠付きの回収箱への投函をもって同意とみなした。【結果】対象者55 名の内、36名から回答を得た（回収率65.5％）。その内、有効回答は34名であった（有効回答率61.8％）。対象者の看護師平均経験年数は14.4（± 6.8）、重症系病棟平均経験年数は2.9（± 2.1）年であった。記録の評価では、「記録用紙に必要な情報がある」3.0（± 0.4）、「紙面から電子カルテへの変換」が3.0（± 0.8）、「用語や記載方法が看護師間で異なる」が2.7（± 0.8）、「経過記録の内容のわかりやすさ」が2.8（± 0.6）、「記録用紙の見やすさ」が2.7（± 0.6）であった。記録に関する要望は、5 カテゴリーが抽出された。以下カテゴリーを《》、サブカテゴリーは「」で示す。《医療機器の設定》は「人工呼吸器の最終設定」「NPPV の最終設定」、《薬剤管理》は「薬剤投与時間」「入棟時の投与薬剤と残量」、《カテーテルの管理》は「カテーテル挿入部位と挿入長さ」「挿管のカフ圧の確認の実施の有無」、《患者の基本情報》は「身長と体重」等であった。【考察】《医療機器の設定》《カテーテルの管理》等、安全な看護を提供するための情報が不足していた。ER は診療速度が速く、看護記録の効率性が求められる。医療安全の視点で必要な情報が簡潔に記録できる用紙を検討していきたいと考える。