[OA-13-2] 口述発表：脳血管疾患等 13上肢の痙縮を伴う脳卒中後右片麻痺に対して，HANDS療法とTransfer Packageを実施し，IADLの獲得に繋がった症例
【はじめに】HANDS療法は，手指機能の改善・上肢実用性の向上に関して有意な効果があるとされており，更に手関節固定装具を併用することで痙性抑制効果が得られるとされている（藤原ら，2004）．また，CI療法の行動学的アプローチであるTransfer Package（以下，TP） を追加することで，麻痺手の使用行動に影響を与えるとも報告されている（石垣ら，2018）．今回，脳卒中発症後に痙縮を伴う重度の上肢運動麻痺を呈した症例に対して，HANDS療法に加えてTPを実施したところ，上肢機能の改善とADL・IADL上の使用行動の変化がみられ，HOPEであったIADLの獲得に繋がったため，ここに報告する．
【症例紹介】70代前半の男性，右利き．左被殻出血の診断で急性期病院に入院し，30病日に回復期リハビリテーション病棟に入棟．病前は独居でADL・IADL自立．なお，症例報告にあたり対象患者に同意を得た．
【初期評価（90病日）】右上肢BRS：上肢4手指3，FMA：上肢運動項目25/66点．感覚軽度鈍麻．MAS：右手指・手関節屈筋群2，肘屈筋群1+．握力（右）：2.5kg．MAL（右）：AOU 0.12/QOM
0.12 ，FIM運動項目67点・認知項目27点．右上肢屈筋群に痙縮を認め， 歩行や作業活動時に右手指の握り込みが強く，ADL上の使用は困難だった．「こんな手使えない」と使用への消極性もみられた．病前独居であり，簡単な調理・掃除・洗濯等IADL自立に対するHOPEが強かったが，片手動作では遂行できない状況だった．
【介入方針】手指伸筋群の筋活動が得られ始めた90病日頃を機に，更なる上肢・手指機能改善，痙縮の改善を目的にHANDS療法導入．TPを追加し，麻痺手使用頻度増加とADL・IADL動作獲得を目指した．
【方法】1）HANDS療法：介入期間は３週間，随意運動介助型電気刺激装置；MURO Solution（Pacific Supply社製）と長対立装具を日中8時間装着した．手関節は中間位・母指を対立位に調整した．2）作業療法：セラピストと1対1での介入を1日40〜60分行った．CI療法におけるShapingやTask practiceといった課題指向型アプローチ，その他上肢機能訓練，ADL・IADL練習を実施した．また，介入時間とは別に，課題指向型練習・ストレッチを中心とした自主練習を1日1時間設けた．3）Transfer Package：竹林ら（2017）の方法に準じて実施．MALの評価項目やADOC-Hで決定した目標を元に麻痺側上肢使用チェック表を作成，毎日モニタリングした．麻痺手の使用状況について自己評価を行い，使用頻度の増加に併せて適宜新たな項目を追加した．
【最終評価（115病日）】
右上肢BRS：上肢5手指4，FMA：上肢運動項目42/66点． MAS：手指・手関節屈筋群1，肘屈筋群0．握力（右）：6.7kg．MAL（右）：AOU 2.36/QOM 2.41 ．FIM運動項目78点・認知項目32点．ADL上での使用頻度は増加し，薬の開封や洗体等も自身で行えるようになった．IADL練習場面では「家事も右手を使ってできそうだね」と自ら右手を使用する様子が出現し，右上肢で洗濯物をつまむ・食器を押さえる等の両手動作により遂行可能な作業が増加した．HANDS療法終了後も持続して改善を認め，退院時（170病日）には右上肢を補助手としてIADL動作全般を獲得した．【考察】本介入では，回復期におけるMCID，FMA9〜10点・MALのAOU/QOM1.0〜1.1点を大きく上回る結果となり，重度の上肢運動麻痺や痙縮に対するHANDS療法の有効性が示唆された．先行研究を参考にTPを追加したことで，麻痺手の使用行動を更に促進できた可能性があると考える．また，痙縮により十分な手関節・手指伸展が得られず一部CI療法の適応外であっても，電気刺激装置や手関節装具を併用することでCI療法・TPの効果が十分に得られることが示唆された．
【症例紹介】70代前半の男性，右利き．左被殻出血の診断で急性期病院に入院し，30病日に回復期リハビリテーション病棟に入棟．病前は独居でADL・IADL自立．なお，症例報告にあたり対象患者に同意を得た．
【初期評価（90病日）】右上肢BRS：上肢4手指3，FMA：上肢運動項目25/66点．感覚軽度鈍麻．MAS：右手指・手関節屈筋群2，肘屈筋群1+．握力（右）：2.5kg．MAL（右）：AOU 0.12/QOM
0.12 ，FIM運動項目67点・認知項目27点．右上肢屈筋群に痙縮を認め， 歩行や作業活動時に右手指の握り込みが強く，ADL上の使用は困難だった．「こんな手使えない」と使用への消極性もみられた．病前独居であり，簡単な調理・掃除・洗濯等IADL自立に対するHOPEが強かったが，片手動作では遂行できない状況だった．
【介入方針】手指伸筋群の筋活動が得られ始めた90病日頃を機に，更なる上肢・手指機能改善，痙縮の改善を目的にHANDS療法導入．TPを追加し，麻痺手使用頻度増加とADL・IADL動作獲得を目指した．
【方法】1）HANDS療法：介入期間は３週間，随意運動介助型電気刺激装置；MURO Solution（Pacific Supply社製）と長対立装具を日中8時間装着した．手関節は中間位・母指を対立位に調整した．2）作業療法：セラピストと1対1での介入を1日40〜60分行った．CI療法におけるShapingやTask practiceといった課題指向型アプローチ，その他上肢機能訓練，ADL・IADL練習を実施した．また，介入時間とは別に，課題指向型練習・ストレッチを中心とした自主練習を1日1時間設けた．3）Transfer Package：竹林ら（2017）の方法に準じて実施．MALの評価項目やADOC-Hで決定した目標を元に麻痺側上肢使用チェック表を作成，毎日モニタリングした．麻痺手の使用状況について自己評価を行い，使用頻度の増加に併せて適宜新たな項目を追加した．
【最終評価（115病日）】
右上肢BRS：上肢5手指4，FMA：上肢運動項目42/66点． MAS：手指・手関節屈筋群1，肘屈筋群0．握力（右）：6.7kg．MAL（右）：AOU 2.36/QOM 2.41 ．FIM運動項目78点・認知項目32点．ADL上での使用頻度は増加し，薬の開封や洗体等も自身で行えるようになった．IADL練習場面では「家事も右手を使ってできそうだね」と自ら右手を使用する様子が出現し，右上肢で洗濯物をつまむ・食器を押さえる等の両手動作により遂行可能な作業が増加した．HANDS療法終了後も持続して改善を認め，退院時（170病日）には右上肢を補助手としてIADL動作全般を獲得した．【考察】本介入では，回復期におけるMCID，FMA9〜10点・MALのAOU/QOM1.0〜1.1点を大きく上回る結果となり，重度の上肢運動麻痺や痙縮に対するHANDS療法の有効性が示唆された．先行研究を参考にTPを追加したことで，麻痺手の使用行動を更に促進できた可能性があると考える．また，痙縮により十分な手関節・手指伸展が得られず一部CI療法の適応外であっても，電気刺激装置や手関節装具を併用することでCI療法・TPの効果が十分に得られることが示唆された．