[OA-4-1] 口述発表：脳血管疾患等 4急性期脳卒中者に多角的な予後予測を参考に箸操作を目指した修正CI療法の実践
【序論】本邦の脳卒中治療ガイドラインで予後予測が推奨される．また，急性期は2時間前後のCI療法が有益と示されている (Nijland2011)．今回，急性期脳卒中者に多角的な予後予測を参考に箸操作を目指して修正CI療法を実践した．その結果，箸操作に至ったため，考察を加えて報告する．尚，本報告は事例の同意を得ている．
【事例紹介】A氏，60歳代，男性，分枝粥腫病(BAD)で病巣は左内包後脚，放線冠であった．第4病日にOTを開始した．病前ADLは自立していた．
【OT初期評価】認知面は問題なく，右片麻痺はBrunnstrom Recovery Stage(BRS)上肢4手指5であった．感覚は問題なかった．Fugl Meyer Assessment (FMA)52点，Action Research Arm Test (ARAT)41点，Motor Activity Log(MAL)Amount of Use(AOU)1.5点，Quality of Movement(QOM)0.8点であった．CI療法の適応基準は満たしていた(Taub2013)．A氏の希望は箸操作(AOU，QOM1.0点)で「右手は使えない」と語った．箸は手指屈曲位で対立は困難であった．体幹，肩甲骨，肩関節の代償動作が出現した．
【目標設定】箸操作を目標とした．病巣，臨床所見，病態の予後予測を参考とした．病巣は錐体路と不良(前田真治2001)，臨床所見は手指伸展MMT≧1と良好(Nijland2010)，機能予後が良好なBAD症例の報告(木村由貴2017)から病巣以外の予後は良好であった．
【OT計画・経過】修正CI療法は先行報告に則り，課題指向型訓練(TOT)100分とTransfer package(TP)20分を合計2時間行った(廣瀬卓哉2019)．TOTは機能練習のShaping と生活行為練習のTask practice から成る．Shapingは箸操作に必要な中-環指間の分離を目指し(中田眞由美1993)，おはじきやネジで尺側2指と分離した橈側3指つまみで手内操作をした．作業位置の高さを座面から漸増し，空間の拡張性を調整した．Task practiceはスポンジ付きスプーン，スプーン，箸ぞうくん(ウインド社製)，箸と段階を踏んだ．TPで「箸やスプーンで食べる」を行動契約し，日記でQOMや問題解決をモニタリングした．
【結果】第14病日に箸操作(AOU5.0点，QOM4.0点)は達成できた．A氏は「箸は持ち方が大事」と語った．右片麻痺はBRS上肢6手指5~6となった．FMA64点，ARAT54点，MAL-AOU3.7点，QOM3.5点と右手使用が増えた．中-環指間の分離と代償動作の軽減はできた．
【考察】目標は達成し，上肢機能は向上した．以下の2点について述べる．
1．多角的な予後予測を参考にした意義 患者に対する情報提供に適切な予後予測が必要としている(道免和久2018)．A氏は病巣の予後よりも良好な経過であった．そのため，臨床所見なども参考に回復の可能性を探索する必要があったと考える．多角的な予後予測は根拠ある到達可能な目標設定に繋がると考える．
2．急性期に修正CI療法を実践した意義 急性期脳卒中者の臨床上意味のある最小変化量(MCID)はFMA10点(Shelton2001)，ARAT12点，MAL-QOM1.0点(Lang2008)としている．A氏はMCIDを超える改善となり，目標も達成し，意味のある介入であったと言える．この要因は修正CI療法で効果的に箸操作を学習できたためと考える．TOTで箸操作に必要な中-環指間の分離の促通を図った．また，体幹や肩甲骨の代償動作の軽減を狙い，作業位置を調整した．そして，段階的に食具を変更し，効果的に箸操作を学習できたと考える．機能改善のみならず，TPで生活汎化を図った．A氏は「箸は持ち方が大事」と語り，主体的な箸操作に至る行動変容を促せたと考える．
【結論】多角的な予後予測を参考にした急性期の修正CI療法は上肢機能と活動に有用と考える．しかし，本報告は単一事例のため，今後は複数例での効果検証が必要である．
【事例紹介】A氏，60歳代，男性，分枝粥腫病(BAD)で病巣は左内包後脚，放線冠であった．第4病日にOTを開始した．病前ADLは自立していた．
【OT初期評価】認知面は問題なく，右片麻痺はBrunnstrom Recovery Stage(BRS)上肢4手指5であった．感覚は問題なかった．Fugl Meyer Assessment (FMA)52点，Action Research Arm Test (ARAT)41点，Motor Activity Log(MAL)Amount of Use(AOU)1.5点，Quality of Movement(QOM)0.8点であった．CI療法の適応基準は満たしていた(Taub2013)．A氏の希望は箸操作(AOU，QOM1.0点)で「右手は使えない」と語った．箸は手指屈曲位で対立は困難であった．体幹，肩甲骨，肩関節の代償動作が出現した．
【目標設定】箸操作を目標とした．病巣，臨床所見，病態の予後予測を参考とした．病巣は錐体路と不良(前田真治2001)，臨床所見は手指伸展MMT≧1と良好(Nijland2010)，機能予後が良好なBAD症例の報告(木村由貴2017)から病巣以外の予後は良好であった．
【OT計画・経過】修正CI療法は先行報告に則り，課題指向型訓練(TOT)100分とTransfer package(TP)20分を合計2時間行った(廣瀬卓哉2019)．TOTは機能練習のShaping と生活行為練習のTask practice から成る．Shapingは箸操作に必要な中-環指間の分離を目指し(中田眞由美1993)，おはじきやネジで尺側2指と分離した橈側3指つまみで手内操作をした．作業位置の高さを座面から漸増し，空間の拡張性を調整した．Task practiceはスポンジ付きスプーン，スプーン，箸ぞうくん(ウインド社製)，箸と段階を踏んだ．TPで「箸やスプーンで食べる」を行動契約し，日記でQOMや問題解決をモニタリングした．
【結果】第14病日に箸操作(AOU5.0点，QOM4.0点)は達成できた．A氏は「箸は持ち方が大事」と語った．右片麻痺はBRS上肢6手指5~6となった．FMA64点，ARAT54点，MAL-AOU3.7点，QOM3.5点と右手使用が増えた．中-環指間の分離と代償動作の軽減はできた．
【考察】目標は達成し，上肢機能は向上した．以下の2点について述べる．
1．多角的な予後予測を参考にした意義 患者に対する情報提供に適切な予後予測が必要としている(道免和久2018)．A氏は病巣の予後よりも良好な経過であった．そのため，臨床所見なども参考に回復の可能性を探索する必要があったと考える．多角的な予後予測は根拠ある到達可能な目標設定に繋がると考える．
2．急性期に修正CI療法を実践した意義 急性期脳卒中者の臨床上意味のある最小変化量(MCID)はFMA10点(Shelton2001)，ARAT12点，MAL-QOM1.0点(Lang2008)としている．A氏はMCIDを超える改善となり，目標も達成し，意味のある介入であったと言える．この要因は修正CI療法で効果的に箸操作を学習できたためと考える．TOTで箸操作に必要な中-環指間の分離の促通を図った．また，体幹や肩甲骨の代償動作の軽減を狙い，作業位置を調整した．そして，段階的に食具を変更し，効果的に箸操作を学習できたと考える．機能改善のみならず，TPで生活汎化を図った．A氏は「箸は持ち方が大事」と語り，主体的な箸操作に至る行動変容を促せたと考える．
【結論】多角的な予後予測を参考にした急性期の修正CI療法は上肢機能と活動に有用と考える．しかし，本報告は単一事例のため，今後は複数例での効果検証が必要である．