[OA-4-6] 口述発表：脳血管疾患等 4重度上肢麻痺を呈した回復期脳卒中患者に対して，段階的なニューロリハビリテーションを実施し実用手を獲得した1例
【はじめに】脳卒中後の上肢麻痺に対する有効な介入として，ロボット療法や電気刺激療法，Constraint-induced movement therapy（CI療法）がある．当院では対象者の機能に応じてロボット療法，電気刺激療法，修正CI療法，応用動作訓練をそれぞれ3週間の集中訓練として提供している．今回，重度上肢麻痺を呈した回復期脳卒中患者に対し，回復段階に応じて各治療を提供した結果，上肢機能の改善を認めたため報告する．尚，本報告にあたり症例に同意を得た．
【症例紹介】対象は，左被殻出血により右片麻痺を呈した30代男性で，発症前は独居，仕事は研究職であった．発症4週で回復期入院となり，日常生活動作（ADL）は車椅子を使用して軽介助にて行っていた．上肢機能は，Stroke Impairment Assessment Set上肢運動項目（SIAS-m）は2,1a，FuglMeyer Assessment-Upper Extremity（FMA-UE）は12点と重度運動麻痺を認め，表在・深部感覚は重度鈍麻であった．痙縮は，回内筋と手指屈筋のModified Ashworth scale（MAS）が1と亢進していた．Motor Activity Log（MAL）のamount of use（AOU）が0.6，quality of movement（QOM）が0.9と生活での麻痺手の使用はほとんどなかった．
【方法】各治療の選定は担当医と作業療法士によって行った．評価は各治療の介入前後で実施し，評価結果を元に治療の開始や変更を決定した．ロボット療法は通常訓練に加えてロボットを用いた自主訓練を1時間，電気刺激療法は随意運動介助型電気刺激装置（IVES）を8時間装着し通常訓練に加えて1時間の自主訓練，修正CI療法は3時間（2時間個別訓練と1時間自主訓練）の課題指向型訓練とtransfer packageの併用，応用動作訓練は通常訓練に加えて1時間の課題指向型の自主訓練をそれぞれ提供しており，これらの治療を本症例の回復段階に応じて段階的に提供した．
【経過】発症9週でADLが自立したが，痙縮の亢進により上肢挙上時に上腕二頭筋の代償と肩痛を認めたため，代償の軽減により肩痛を認めないリーチ動作獲得を目的としてロボット療法を開始した．ReoGo-J（帝人ファーマ株式会社）を用い，前方や外転リーチなどを行った．介入前はSIAS-mが3,3，FMA-UEが29点，肩内旋筋と肘屈筋のMASが 1+であったが，介入後は，SIAS-mが3,3，FMAUEが42点，肩内旋筋と肘屈筋のMASが 1となりリーチ範囲拡大を認めた．しかし，リーチ時の代償と肩痛が残存していたため，発症14 週で肩の安定性とリーチ範囲拡大を目的に肩への電気刺激療法を開始した．IVES+（オージー技研株式会社）を用い，電極は三角筋前部の筋電を感知し棘下筋に刺激を与える貼付位置とし，リーチ課題を併用した．その結果，SIAS-mが3,3，FMA-UEが49点と運動麻痺の改善を認め肩痛は消失，MALのAOUが3.1，QOMが2.3と使用頻度の向上も認めた．発症20週では，運動機能の更なる向上と生活での麻痺手使用を促進するために修正CI療法を開始した．その結果，SIAS-mが4,3，FMA-UEが55点，MALのAOUが3.4，QOMが2.8と各評価で改善を認めた．その後，発症23週からは家事動作や復職に必要な実験器具の使用動作，パソコンのマウス操作を獲得するために実動作を含む課題指向型の自主訓練を開始した．その結果，発症後30週となる退院時には，SIAS-mが4,3，FMA-UEが62点， MALのAOUが3.6，QOMが3.2と機能改善と生活での麻痺手の使用頻度が向上し，両手での洗濯動作，実験器具の使用，麻痺手でのマウス操作が可能となった．
【考察】発症4週で手指伸展を認めない場合，予後不良であるという報告があるが，本症例では運動麻痺の改善に応じた段階的な介入によって，上肢機能の改善，生活での麻痺手の使用促進を実現したと考える．
【症例紹介】対象は，左被殻出血により右片麻痺を呈した30代男性で，発症前は独居，仕事は研究職であった．発症4週で回復期入院となり，日常生活動作（ADL）は車椅子を使用して軽介助にて行っていた．上肢機能は，Stroke Impairment Assessment Set上肢運動項目（SIAS-m）は2,1a，FuglMeyer Assessment-Upper Extremity（FMA-UE）は12点と重度運動麻痺を認め，表在・深部感覚は重度鈍麻であった．痙縮は，回内筋と手指屈筋のModified Ashworth scale（MAS）が1と亢進していた．Motor Activity Log（MAL）のamount of use（AOU）が0.6，quality of movement（QOM）が0.9と生活での麻痺手の使用はほとんどなかった．
【方法】各治療の選定は担当医と作業療法士によって行った．評価は各治療の介入前後で実施し，評価結果を元に治療の開始や変更を決定した．ロボット療法は通常訓練に加えてロボットを用いた自主訓練を1時間，電気刺激療法は随意運動介助型電気刺激装置（IVES）を8時間装着し通常訓練に加えて1時間の自主訓練，修正CI療法は3時間（2時間個別訓練と1時間自主訓練）の課題指向型訓練とtransfer packageの併用，応用動作訓練は通常訓練に加えて1時間の課題指向型の自主訓練をそれぞれ提供しており，これらの治療を本症例の回復段階に応じて段階的に提供した．
【経過】発症9週でADLが自立したが，痙縮の亢進により上肢挙上時に上腕二頭筋の代償と肩痛を認めたため，代償の軽減により肩痛を認めないリーチ動作獲得を目的としてロボット療法を開始した．ReoGo-J（帝人ファーマ株式会社）を用い，前方や外転リーチなどを行った．介入前はSIAS-mが3,3，FMA-UEが29点，肩内旋筋と肘屈筋のMASが 1+であったが，介入後は，SIAS-mが3,3，FMAUEが42点，肩内旋筋と肘屈筋のMASが 1となりリーチ範囲拡大を認めた．しかし，リーチ時の代償と肩痛が残存していたため，発症14 週で肩の安定性とリーチ範囲拡大を目的に肩への電気刺激療法を開始した．IVES+（オージー技研株式会社）を用い，電極は三角筋前部の筋電を感知し棘下筋に刺激を与える貼付位置とし，リーチ課題を併用した．その結果，SIAS-mが3,3，FMA-UEが49点と運動麻痺の改善を認め肩痛は消失，MALのAOUが3.1，QOMが2.3と使用頻度の向上も認めた．発症20週では，運動機能の更なる向上と生活での麻痺手使用を促進するために修正CI療法を開始した．その結果，SIAS-mが4,3，FMA-UEが55点，MALのAOUが3.4，QOMが2.8と各評価で改善を認めた．その後，発症23週からは家事動作や復職に必要な実験器具の使用動作，パソコンのマウス操作を獲得するために実動作を含む課題指向型の自主訓練を開始した．その結果，発症後30週となる退院時には，SIAS-mが4,3，FMA-UEが62点， MALのAOUが3.6，QOMが3.2と機能改善と生活での麻痺手の使用頻度が向上し，両手での洗濯動作，実験器具の使用，麻痺手でのマウス操作が可能となった．
【考察】発症4週で手指伸展を認めない場合，予後不良であるという報告があるが，本症例では運動麻痺の改善に応じた段階的な介入によって，上肢機能の改善，生活での麻痺手の使用促進を実現したと考える．