[OK-1-5] 口述発表：認知障害（高次脳機能障害を含む） 1両側頭頂－後頭葉領域の病変によりBalint-Holmes症候群を呈した一例
視空間認知訓練，生活適応訓練を用いた介入
【はじめに】Balint-Holmes症候群は日常生活全般に様々な影響を及ぼすが，効果的かつ特異的な介入方法はまだ確立されておらず，作業療法（以下，OT）の実践報告も少ない．今回，Balint-Holmes症候群を呈した症例に対し，視空間認知訓練と生活適応訓練を実施した結果，視空間認知障害の改善，ADLの再獲得，在宅復帰が可能となったため報告する．
【倫理的配慮】本発表について症例に説明し，同意を得ている．
【症例紹介】50歳代女性．右利き．病前ADL・IADL自立．ふらつきや目測を誤ることを主訴に当院を受診し，両側頭頂－後頭葉領域の脳梗塞と診断され入院となった．OTは第3病日より開始し，第32病日に回復期リハビリテーション病棟へ転科した．
【介入経過】第3～32病日の評価では，軽度の右片麻痺（B.R.S：Ⅴ-Ⅴ-Ⅴ）と表在・深部覚障害（軽度鈍麻），右同名半盲を認めた．高次脳機能検査は，MMSE：23/30点，Digit span：順唱6・逆唱4，ROCFT（模写）：実施困難，TMT-A：実施困難，VPTA：視知覚の基本機能（31/48点），視空間の認知と操作（194/228点），シンボル認知の数字認知（6/12点），模写（6/12点）であった．また，Balint-Holmes症候群の症状として，視覚対象を速やかに注視することや複数の対象から目的物を探索することが困難であること（精神性注視麻痺，視覚性注意障害），目的物を捉えても到達位置に誤差が生じること（視覚性運動失調）を認めた．FIMは68/126点（運動48点 認知20点）で，生活場面の問題点は，物品の使用障害や病棟内移動の制限など多岐に及んだ．OTは，視線移動能力向上，周辺視拡大，的確な到達動作獲得，生活場面における適応能力と自信を高めることを目標に視空間認知訓練，生活適応訓練を実施した．症例は，赤い刺激や自分の手足に対しては注視や到達動作がスムーズであったため，視空間認知訓練では，身体空間内で赤い刺激を用いた視線移動課題，周辺視拡大課題，到達課題を実施した．課題の難易度は，症状の改善に合わせ，刺激の色，数，大きさなどを変更すること，課題範囲を身体空間から近位空間へ拡大することで調整した．生活適応訓練では，頻繁に使用する物・場所を赤くマーキングし，探索が容易になるよう環境調整を行った．さらにADL（食事，整容，更衣），IADL（買い物，掃除，洗濯，調理，パソコン，スマートフォン）を実場面で繰り返し，問題点の具体化，解決策を都度検討した．
【結果】右片麻痺は改善し，視野は右下1/4盲となった．高次脳機能検査は，ROCFT（模写）：1.5/36点，TMT-A：7分12秒，VPTA：視知覚の基本機能（12/48点），視空間の認知と操作（32/228点），シンボル認知の数字認知（0/12点），模写（0/12点）で，Balint-Holmes症候群は精神性注視麻痺，視覚性注意障害が軽減し視覚探索能力の向上を認めた．視覚性運動失調は周辺視で残存したが，注視下では誤差なく到達可能となった．FIMは117/126点（運動84点 認知33点）で，生活場面では，スマートフォンやタイピングの操作が可能となり，買い物，掃除，調理は見守りと声掛けで可能となった．
【考察】視空間認知訓練や生活適応訓練では，体性感覚や視覚的手がかりを利用することで，特定の対象への注視や距離感が再学習できた．そして，改善に応じた課題難易度の調整が，視覚探索時の視線移動，周辺視拡大，的確な到達動作を可能にしたと考える．また生活場面でADL・IADLなど馴染みのある作業を繰り返し行うことが，障害への気づきや適応能力を高めることにもなり，結果，空間認知障害の改善，ADLの再獲得につながったと考える．
【倫理的配慮】本発表について症例に説明し，同意を得ている．
【症例紹介】50歳代女性．右利き．病前ADL・IADL自立．ふらつきや目測を誤ることを主訴に当院を受診し，両側頭頂－後頭葉領域の脳梗塞と診断され入院となった．OTは第3病日より開始し，第32病日に回復期リハビリテーション病棟へ転科した．
【介入経過】第3～32病日の評価では，軽度の右片麻痺（B.R.S：Ⅴ-Ⅴ-Ⅴ）と表在・深部覚障害（軽度鈍麻），右同名半盲を認めた．高次脳機能検査は，MMSE：23/30点，Digit span：順唱6・逆唱4，ROCFT（模写）：実施困難，TMT-A：実施困難，VPTA：視知覚の基本機能（31/48点），視空間の認知と操作（194/228点），シンボル認知の数字認知（6/12点），模写（6/12点）であった．また，Balint-Holmes症候群の症状として，視覚対象を速やかに注視することや複数の対象から目的物を探索することが困難であること（精神性注視麻痺，視覚性注意障害），目的物を捉えても到達位置に誤差が生じること（視覚性運動失調）を認めた．FIMは68/126点（運動48点 認知20点）で，生活場面の問題点は，物品の使用障害や病棟内移動の制限など多岐に及んだ．OTは，視線移動能力向上，周辺視拡大，的確な到達動作獲得，生活場面における適応能力と自信を高めることを目標に視空間認知訓練，生活適応訓練を実施した．症例は，赤い刺激や自分の手足に対しては注視や到達動作がスムーズであったため，視空間認知訓練では，身体空間内で赤い刺激を用いた視線移動課題，周辺視拡大課題，到達課題を実施した．課題の難易度は，症状の改善に合わせ，刺激の色，数，大きさなどを変更すること，課題範囲を身体空間から近位空間へ拡大することで調整した．生活適応訓練では，頻繁に使用する物・場所を赤くマーキングし，探索が容易になるよう環境調整を行った．さらにADL（食事，整容，更衣），IADL（買い物，掃除，洗濯，調理，パソコン，スマートフォン）を実場面で繰り返し，問題点の具体化，解決策を都度検討した．
【結果】右片麻痺は改善し，視野は右下1/4盲となった．高次脳機能検査は，ROCFT（模写）：1.5/36点，TMT-A：7分12秒，VPTA：視知覚の基本機能（12/48点），視空間の認知と操作（32/228点），シンボル認知の数字認知（0/12点），模写（0/12点）で，Balint-Holmes症候群は精神性注視麻痺，視覚性注意障害が軽減し視覚探索能力の向上を認めた．視覚性運動失調は周辺視で残存したが，注視下では誤差なく到達可能となった．FIMは117/126点（運動84点 認知33点）で，生活場面では，スマートフォンやタイピングの操作が可能となり，買い物，掃除，調理は見守りと声掛けで可能となった．
【考察】視空間認知訓練や生活適応訓練では，体性感覚や視覚的手がかりを利用することで，特定の対象への注視や距離感が再学習できた．そして，改善に応じた課題難易度の調整が，視覚探索時の視線移動，周辺視拡大，的確な到達動作を可能にしたと考える．また生活場面でADL・IADLなど馴染みのある作業を繰り返し行うことが，障害への気づきや適応能力を高めることにもなり，結果，空間認知障害の改善，ADLの再獲得につながったと考える．