[PA-11-6] ポスター：脳血管疾患等 11性格と認知特性に応じた日誌法の工夫による麻痺手使用の促進：症例報告
【はじめに】上肢運動障害を有する脳卒中患者のQOL向上には実生活での麻痺肢使用が重要とされている． 麻痺肢使用の行動変容には，面接技法や上肢活動量のフィードバックなどが用いられるが，各方法による個別性については明らかではない．今回，日誌法を活用した麻痺手のセルフモニタリングが実生活での麻痺手使用に有用であった症例を報告する．
【症例】症例は右被殻から放線冠にかかる脳梗塞を発症し，発症16日後に当院へ転入院した70代男性である．入院時の上肢Fugl-Meyer Assessment（FMA）は19点と運動麻痺は重度であったが，肩関節外転と手指伸展が可能であった．Action Research Arm Test（ARAT）は8点であり，左肩関節にNumerical Rating Scale（NRS）3の運動時痛を有していた．Motor Activity Log（MAL）のAmount of Use（AOU）は0点で，ADLでの麻痺手の使用は困難であった．全般的な認知機能はMini-Mental State Examination にて28点であり，注意障害と左身体認識の低下も認めた．病前からカメラを趣味とし「周りに無理だと言われても再びカメラで写真を撮りたい」と麻痺手の回復に強い希望があった．積極的な入院リハビリテーションにより，発症51日後にはFMAは34点に改善し，MALのAOUは0.67点と麻痺手の使用量も向上したが，「肩が痛いから動かしたくない」と消極的であった．本症例報告に際して本人より手記にて同意を得た．
【経過】さらなる麻痺手使用を向上するために課題指向型練習を開始し，発症81日後には茶碗の把持や更衣等の生活行為が可能となった．また，MALや活動量計を用いて上肢使用量をフィードバックし，生活での麻痺手使用を促した．しかし「左手は使わないようにしてるから」と療法士からの提案に対して否定的で，積極的な上肢使用に至らなかった．また，更衣においては麻痺手の使用が観察されたが，「使ってない」と自身の麻痺手に対するモニタリングが行えていなかった．本症例は他者の意見の受け入れが困難であることや, 自己の身体に対する認識が低下していることから，日誌法を用いたセルフモニタリングが有効であると考えた．初めは療法士が可能と考えた生活行為の麻痺手使用時の感想を日誌に記載することにした．日誌開始直後「茶碗を持って最後まで食べれた」という成功体験の記録がみられた．次第に麻痺手の活動に挑戦的になり，自発的に他の生活行為も日誌に記録するようになった．また「茶碗を持つ手が後半に震える」「口元で持つ力が弱い」など具体的な課題を記入するようになった．それをもとに，課題解決方法や自主練習の内容を協議した．発症108日目にはFMAは50点に改善し，生活場面では麻痺手でペットボトルを持って飲む，両手洗顔が可能となり，MALのAOUは3.22点に向上した．さらに，自主練習の内容を自ら考案して取り組むようになった．療法士は，症例の行動を賞賛しつつ，自主性を尊重するため最低限の関与となるように努めた．発症135日目には，自身のカメラと三脚で病院周辺の風景を撮影することが可能となった．「周りの想像を超えたいと思ってずっとやってきた．カメラができて満足です」との回答が得られた．
【考察】本症例は身体認識の低下や自己の考えに固執してしまう性格があったが，麻痺手の課題に対する主体的な問題解決行動により自己効力感を高め，趣味活動の獲得につながった．本症例のような性格や行動の特性には麻痺手使用をMALや活動量計のようなフィードバック手法を用いるよりも，日誌法を通じて自らの課題に対するセルフモニタリングを促す関わりが，ADLにおける麻痺手使用の増加に有用であったと考える．
【症例】症例は右被殻から放線冠にかかる脳梗塞を発症し，発症16日後に当院へ転入院した70代男性である．入院時の上肢Fugl-Meyer Assessment（FMA）は19点と運動麻痺は重度であったが，肩関節外転と手指伸展が可能であった．Action Research Arm Test（ARAT）は8点であり，左肩関節にNumerical Rating Scale（NRS）3の運動時痛を有していた．Motor Activity Log（MAL）のAmount of Use（AOU）は0点で，ADLでの麻痺手の使用は困難であった．全般的な認知機能はMini-Mental State Examination にて28点であり，注意障害と左身体認識の低下も認めた．病前からカメラを趣味とし「周りに無理だと言われても再びカメラで写真を撮りたい」と麻痺手の回復に強い希望があった．積極的な入院リハビリテーションにより，発症51日後にはFMAは34点に改善し，MALのAOUは0.67点と麻痺手の使用量も向上したが，「肩が痛いから動かしたくない」と消極的であった．本症例報告に際して本人より手記にて同意を得た．
【経過】さらなる麻痺手使用を向上するために課題指向型練習を開始し，発症81日後には茶碗の把持や更衣等の生活行為が可能となった．また，MALや活動量計を用いて上肢使用量をフィードバックし，生活での麻痺手使用を促した．しかし「左手は使わないようにしてるから」と療法士からの提案に対して否定的で，積極的な上肢使用に至らなかった．また，更衣においては麻痺手の使用が観察されたが，「使ってない」と自身の麻痺手に対するモニタリングが行えていなかった．本症例は他者の意見の受け入れが困難であることや, 自己の身体に対する認識が低下していることから，日誌法を用いたセルフモニタリングが有効であると考えた．初めは療法士が可能と考えた生活行為の麻痺手使用時の感想を日誌に記載することにした．日誌開始直後「茶碗を持って最後まで食べれた」という成功体験の記録がみられた．次第に麻痺手の活動に挑戦的になり，自発的に他の生活行為も日誌に記録するようになった．また「茶碗を持つ手が後半に震える」「口元で持つ力が弱い」など具体的な課題を記入するようになった．それをもとに，課題解決方法や自主練習の内容を協議した．発症108日目にはFMAは50点に改善し，生活場面では麻痺手でペットボトルを持って飲む，両手洗顔が可能となり，MALのAOUは3.22点に向上した．さらに，自主練習の内容を自ら考案して取り組むようになった．療法士は，症例の行動を賞賛しつつ，自主性を尊重するため最低限の関与となるように努めた．発症135日目には，自身のカメラと三脚で病院周辺の風景を撮影することが可能となった．「周りの想像を超えたいと思ってずっとやってきた．カメラができて満足です」との回答が得られた．
【考察】本症例は身体認識の低下や自己の考えに固執してしまう性格があったが，麻痺手の課題に対する主体的な問題解決行動により自己効力感を高め，趣味活動の獲得につながった．本症例のような性格や行動の特性には麻痺手使用をMALや活動量計のようなフィードバック手法を用いるよりも，日誌法を通じて自らの課題に対するセルフモニタリングを促す関わりが，ADLにおける麻痺手使用の増加に有用であったと考える．