[PA-2-5] ポスター：脳血管疾患等 2非骨傷性頸髄損傷を呈した症例に対するCI療法のコンセプトに基づいた支援
【はじめに】今回,非骨傷性頸髄損傷,四肢麻痺を呈した症例に対し,カナダ作業遂行測定(COPM)で目標を共有し,CI療法のコンセプトに基づき課題指向型訓練(TOT),看護師(Ns)と協働してのtransfer package(TP)を行った結果,ADL能力に改善が見られたので報告する.本報告にあたり症例から同意を得ている.
【症例紹介】70歳代男性.転倒後に四肢の筋力低下あり.非骨傷性頸髄損傷と診断され,頸椎カラーにて保存療法を受ける.14病日に当院回復期リハビリテーション病棟に入院となる.
【入院時評価】Frankel分類C,Zancolli分類C6Ⅱ.ASIA機能障害尺度C.ROM:著明な制限なし.MMT(R/L):肘関節伸展3/3,手関節掌屈2/2,手指屈曲3/3伸展2/2内外転2/2,対立2/2.両下肢2～3.両上下肢の表在覚に鈍麻,両足部に痺れあり.握力,STEFは測定できず.HDS-R26点.FIM38点,脊髄障害者自立度評価法(SCIM-Ⅲ)11点.ADL全介助.排尿は膀胱留置カテーテルを使用して管理,排便は摘便を実施.症例は身の回りのことが自立することを希望しており,COPM(遂行度/満足度)では必要な活動として,移動(1/1),食事(4/6),整容(4/6),更衣(1/1)が挙がった.
【方法】車椅子座位が安定したら,COPMで共有した目標に対して西村ら(2018)が行った先行研究を参考に上肢機能の回復に応じたTOT(shaping課題,ADL訓練)及びTOTで改善したADL能力を病棟生活に転移するためTPを行う.TPではNsと協働してのADL訓練を行い,チェックリストで作業療法士がADL訓練の進捗状況を確認して問題解決方法を検討する.
【経過】1期(入院～入院8週目):入院時は起立性低血圧が著明に見られたため,バイタルを確認しながらベッドサイドでの基本動作訓練を実施.また,食事,歯磨きはNsの介助の下,ベッド上で万能カフを装着して実施.入院8週目には血圧は安定し,起居～移乗動作見守り,車椅子乗車が連続30分以上可能となり,車椅子座位での食事,整容,トイレでの排便が開始した.
2期(入院9週～15週目):車椅子座位が安定したことでTOT,TPを開始. TOTではゴムボールなどを使用したグリップ訓練,ブロックや輪を使用したリーチ訓練,太柄スプーンでの食事動作,整容動作(太柄歯ブラシでの歯磨き,髭剃り,手洗い),車椅子自走を実施.NsにTOTと同じ設定での食事,整容を依頼し,入院14週目に自立した.車椅子自走も病棟での練習をNsに依頼し,入院15週目に病棟内の車椅子移動が自立した.
3期(入院16週～22週目):TOTでは 洗濯バサミを使用したピンチ力訓練,碁石などを使用した手指の巧緻性訓練,更衣を実施.更衣は上衣,下衣,靴の着脱ともベッド端座位で実施.上衣はボタンの着脱が困難なため,かぶり型の衣類を使用し,靴は踵に紐を付けて練習を行った.NsにTOTと同じ方法での更衣を依頼し,入院17週目に自立した.またベッドサイドの移乗時の尿バックの管理に介助を要したため間欠式バルーンカテーテルに変更.日中は尿バックを外しNsが導尿することで入院18週目に日中のベッドサイドの移乗が自立した.
【結果】ASIA機能障障害尺度D.ROM:著明な制限なし.MMT(R/L):手指伸展2/3内外転2/3, 股関節屈曲2/3.感覚:両下肢に表在覚の鈍麻,痺れあり.握力(R/L)12.9 kg/16.0 ㎏.STEF(R/L)54点/49点.FIM93点.SCIM-Ⅲ40点.COPM(遂行度/満足度):移動(7/9),食事(10/10),整容(10/10),更衣(10/10).
【考察】今回,症例のADL能力が改善した理由として①COPMで共有した目標に対して上肢機能の回復に応じたTOTを行うことで,成功体験が得られやすい環境での訓練が継続できた②チェックリストからADL訓練の達成度を確認できたことで,課題点に対して的確なフィードバックが行えた③Nsと協働してTPを行ったことでTOTで獲得したADL動作が病棟生活でも乖離なく般化された,ことが考えられる.
【症例紹介】70歳代男性.転倒後に四肢の筋力低下あり.非骨傷性頸髄損傷と診断され,頸椎カラーにて保存療法を受ける.14病日に当院回復期リハビリテーション病棟に入院となる.
【入院時評価】Frankel分類C,Zancolli分類C6Ⅱ.ASIA機能障害尺度C.ROM:著明な制限なし.MMT(R/L):肘関節伸展3/3,手関節掌屈2/2,手指屈曲3/3伸展2/2内外転2/2,対立2/2.両下肢2～3.両上下肢の表在覚に鈍麻,両足部に痺れあり.握力,STEFは測定できず.HDS-R26点.FIM38点,脊髄障害者自立度評価法(SCIM-Ⅲ)11点.ADL全介助.排尿は膀胱留置カテーテルを使用して管理,排便は摘便を実施.症例は身の回りのことが自立することを希望しており,COPM(遂行度/満足度)では必要な活動として,移動(1/1),食事(4/6),整容(4/6),更衣(1/1)が挙がった.
【方法】車椅子座位が安定したら,COPMで共有した目標に対して西村ら(2018)が行った先行研究を参考に上肢機能の回復に応じたTOT(shaping課題,ADL訓練)及びTOTで改善したADL能力を病棟生活に転移するためTPを行う.TPではNsと協働してのADL訓練を行い,チェックリストで作業療法士がADL訓練の進捗状況を確認して問題解決方法を検討する.
【経過】1期(入院～入院8週目):入院時は起立性低血圧が著明に見られたため,バイタルを確認しながらベッドサイドでの基本動作訓練を実施.また,食事,歯磨きはNsの介助の下,ベッド上で万能カフを装着して実施.入院8週目には血圧は安定し,起居～移乗動作見守り,車椅子乗車が連続30分以上可能となり,車椅子座位での食事,整容,トイレでの排便が開始した.
2期(入院9週～15週目):車椅子座位が安定したことでTOT,TPを開始. TOTではゴムボールなどを使用したグリップ訓練,ブロックや輪を使用したリーチ訓練,太柄スプーンでの食事動作,整容動作(太柄歯ブラシでの歯磨き,髭剃り,手洗い),車椅子自走を実施.NsにTOTと同じ設定での食事,整容を依頼し,入院14週目に自立した.車椅子自走も病棟での練習をNsに依頼し,入院15週目に病棟内の車椅子移動が自立した.
3期(入院16週～22週目):TOTでは 洗濯バサミを使用したピンチ力訓練,碁石などを使用した手指の巧緻性訓練,更衣を実施.更衣は上衣,下衣,靴の着脱ともベッド端座位で実施.上衣はボタンの着脱が困難なため,かぶり型の衣類を使用し,靴は踵に紐を付けて練習を行った.NsにTOTと同じ方法での更衣を依頼し,入院17週目に自立した.またベッドサイドの移乗時の尿バックの管理に介助を要したため間欠式バルーンカテーテルに変更.日中は尿バックを外しNsが導尿することで入院18週目に日中のベッドサイドの移乗が自立した.
【結果】ASIA機能障障害尺度D.ROM:著明な制限なし.MMT(R/L):手指伸展2/3内外転2/3, 股関節屈曲2/3.感覚:両下肢に表在覚の鈍麻,痺れあり.握力(R/L)12.9 kg/16.0 ㎏.STEF(R/L)54点/49点.FIM93点.SCIM-Ⅲ40点.COPM(遂行度/満足度):移動(7/9),食事(10/10),整容(10/10),更衣(10/10).
【考察】今回,症例のADL能力が改善した理由として①COPMで共有した目標に対して上肢機能の回復に応じたTOTを行うことで,成功体験が得られやすい環境での訓練が継続できた②チェックリストからADL訓練の達成度を確認できたことで,課題点に対して的確なフィードバックが行えた③Nsと協働してTPを行ったことでTOTで獲得したADL動作が病棟生活でも乖離なく般化された,ことが考えられる.