[PD-9-2] ポスター：運動器疾患 9C5レベル左腕神経叢損傷に対し神経移行術を施行した一症例～ Ope 後 9 か月間の外来作業療法を通して～
【はじめに】
腕神経叢損傷は損傷の部位や程度により,改善がなかった場合,受傷後6か月を目安に神経移行術や筋腱移行術の適応となる.医師による手術報告や術後経過報告は散見されるが,作業療法士・理学療法士による報告は現状少ない.今回,左腕神経叢損傷上位型(C5レベル)で神経移行術を施行し,外来で9か月間作業療法を実施した症例を担当したため,経過を報告する.尚,本報告に関して口頭で説明し,同意を得ている.
【症例紹介】
症例は20歳代男性.経過はバイク事故にて受傷から6か月後,針筋電図評価にて三角筋・棘下筋の機能改善を認めず,神経移行術を施行.ope+1か月,外来にて作業療法を開始.神経移行術では左鎖骨遠位部を10cm皮切し,展開.その後,肩甲上神経を副神経,腋窩神経を橈骨神経に縫合した.
【介入方針】
主治医の指示にてope+2か月後までは肩関節屈曲・外転45°まで.肘以遠の運動制限はなし.ope+2か月～6か月までは肩関節屈曲・外転90度まで.ope+6か月以降は運動制限なしの指示であった.作業療法プログラムとして,安静度範囲内での肩関節passiveROM訓練,神経移行筋の筋力増強訓練を実施した.
【初期評価】ope+1か月
ROM(active/passive)は左肩関節屈曲20°/45°外転0°/45°外旋0°/30°,肘関節以遠は制限を認めず.MMTは肩関節屈曲2-外転1外旋1,肘関節屈曲4伸展5,前腕以遠の運動はいずれも5.感覚はC5領域で対側比6/10程の表在覚鈍麻あり.異常知覚は認めず.ADLは健側上肢を用いて自立.Quick DASHは機能障害/症状スコア13.75/100点,仕事スコア0/100点であった.
【作業療法経過/再評価】ope+9か月
ROMは左肩関節屈曲90°/160°外転70°/160°外旋50°/60°.MMTは左肩関節屈曲・外転ともにope+1～2か月間で2,ope+2～3か月間で3-,ope+9か月時点で屈曲3外転3-だった.外旋の改善はさらに緩徐で2-～2の期間も長期だったが,ope+9か月時点では3-まで改善した.Quick DASHは機能障害/症状スコア0/100点.表面筋電図評価(僧帽筋上部/三角筋)は屈曲・外転のいずれも,平均振幅値は僧帽筋優位に高値を示した.しかし,ope+6か月～9か月の期間では同値の軽度減少を認めた.三角筋は全期間を通して増大傾向であった.健側上肢においては,屈曲・外転いずれも三角筋優位に高値を示し,僧帽筋は低値を示していた.
【考察】
Leechavengvongs et alは二重神経移行術後の患者について,三角筋がMMT2まで改善するには平均7.3カ月を要し,本症例においてはope+2か月時点でMMT2まで改善し,経過は良好と考えられた.
本疾患は術後,改善が長期間に及ぶ報告が多いが,上述の筆者や三上容司らは同術式を施行した場合,多くの患者がMMT4以上再獲得したと報告している.本症例はMMT3-まで改善後は長期間不変であるが,表面筋電図上で三角筋平均振幅値の継続した増大を示しており,今後もROM,MMTの改善が考えられる.
表面筋電図上の健側比では患側肢にて僧帽筋の共同収縮・代償性収縮が強く残存しているが,柿木良介は同神経支配領域の筋の分離を促進するためにBiofeedbackは効果を発したと報告している.筋力増強訓練にBiofeedbackを今後併用することで僧帽筋の過活動を抑制し,分離運動や三角筋の筋力をより強化し,肩関節屈曲・外転角度の拡大につながると考える.
腕神経叢損傷は損傷の部位や程度により,改善がなかった場合,受傷後6か月を目安に神経移行術や筋腱移行術の適応となる.医師による手術報告や術後経過報告は散見されるが,作業療法士・理学療法士による報告は現状少ない.今回,左腕神経叢損傷上位型(C5レベル)で神経移行術を施行し,外来で9か月間作業療法を実施した症例を担当したため,経過を報告する.尚,本報告に関して口頭で説明し,同意を得ている.
【症例紹介】
症例は20歳代男性.経過はバイク事故にて受傷から6か月後,針筋電図評価にて三角筋・棘下筋の機能改善を認めず,神経移行術を施行.ope+1か月,外来にて作業療法を開始.神経移行術では左鎖骨遠位部を10cm皮切し,展開.その後,肩甲上神経を副神経,腋窩神経を橈骨神経に縫合した.
【介入方針】
主治医の指示にてope+2か月後までは肩関節屈曲・外転45°まで.肘以遠の運動制限はなし.ope+2か月～6か月までは肩関節屈曲・外転90度まで.ope+6か月以降は運動制限なしの指示であった.作業療法プログラムとして,安静度範囲内での肩関節passiveROM訓練,神経移行筋の筋力増強訓練を実施した.
【初期評価】ope+1か月
ROM(active/passive)は左肩関節屈曲20°/45°外転0°/45°外旋0°/30°,肘関節以遠は制限を認めず.MMTは肩関節屈曲2-外転1外旋1,肘関節屈曲4伸展5,前腕以遠の運動はいずれも5.感覚はC5領域で対側比6/10程の表在覚鈍麻あり.異常知覚は認めず.ADLは健側上肢を用いて自立.Quick DASHは機能障害/症状スコア13.75/100点,仕事スコア0/100点であった.
【作業療法経過/再評価】ope+9か月
ROMは左肩関節屈曲90°/160°外転70°/160°外旋50°/60°.MMTは左肩関節屈曲・外転ともにope+1～2か月間で2,ope+2～3か月間で3-,ope+9か月時点で屈曲3外転3-だった.外旋の改善はさらに緩徐で2-～2の期間も長期だったが,ope+9か月時点では3-まで改善した.Quick DASHは機能障害/症状スコア0/100点.表面筋電図評価(僧帽筋上部/三角筋)は屈曲・外転のいずれも,平均振幅値は僧帽筋優位に高値を示した.しかし,ope+6か月～9か月の期間では同値の軽度減少を認めた.三角筋は全期間を通して増大傾向であった.健側上肢においては,屈曲・外転いずれも三角筋優位に高値を示し,僧帽筋は低値を示していた.
【考察】
Leechavengvongs et alは二重神経移行術後の患者について,三角筋がMMT2まで改善するには平均7.3カ月を要し,本症例においてはope+2か月時点でMMT2まで改善し,経過は良好と考えられた.
本疾患は術後,改善が長期間に及ぶ報告が多いが,上述の筆者や三上容司らは同術式を施行した場合,多くの患者がMMT4以上再獲得したと報告している.本症例はMMT3-まで改善後は長期間不変であるが,表面筋電図上で三角筋平均振幅値の継続した増大を示しており,今後もROM,MMTの改善が考えられる.
表面筋電図上の健側比では患側肢にて僧帽筋の共同収縮・代償性収縮が強く残存しているが,柿木良介は同神経支配領域の筋の分離を促進するためにBiofeedbackは効果を発したと報告している.筋力増強訓練にBiofeedbackを今後併用することで僧帽筋の過活動を抑制し,分離運動や三角筋の筋力をより強化し,肩関節屈曲・外転角度の拡大につながると考える.