[OA-11-3] 感覚性運動失調に対して課題指向型訓練を実施し，利き手機能の改善を認めた一例
【はじめに】 脳卒中後感覚障害による感覚性運動失調は物品把持や操作の拙劣さを生じさせ，ADL低下，復職困難を招きうる．だが，感覚性運動失調に対する作業療法の報告は少ない．今回，感覚性運動失調を呈した症例に対して，課題指向型訓練を実施し，利き手機能の改善を認めたため報告する．尚，本報告は本人に発表の意図を説明し書面にて同意を得ている．
【事例紹介】 50歳代男性，右利き，妻と同居，病前ADLは完全自立，会社経営（工場），趣味はソフトボール．歩行障害，構音障害を生じ，当院に救急搬送された．頭部MRIにて左放線冠BADと診断され保存療法となる．第2病日から作業，理学，言語聴覚療法を開始．第3病日までは活動面で安静制限があった．初期評価（第2-5病日）時の神経学的所見にてBRS上肢V手指V下肢V，FMA52/66点，STEF右66/左99点，MAL-14はAOU4.85点，QOM3.85点，表在感覚は軽度鈍麻，深部感覚は母指探し試験Ⅲ度で重度鈍麻，協調運動障害を認めた．TMTはPart A，Bともに異常判定であった．ADLはBarthelIndex90点であったが，上肢近位部の過緊張による代償，手指と手関節の協調性低下，出力低下により箸操作（QOM 3点），書字動作（QOM 2点）時の拙劣さを認めた．症例の希望は「箸と書字を円滑に行う」「趣味・職場復帰」であった．
【経過】 本症例と相談の上，「箸操作をスムーズに行う，ひらがながきれいに書ける，漢字で名前が書ける」ことを目標とした．感覚性運動失調に対して求心性感覚入力を高めるアクティブタッチと視覚代償，課題指向型訓練を（40-60分/回，週5回）行った．課題指向型訓練は作業の手段的利用であるShapingと作業の目的的利用であるTask Practiceを実施した．Shapingは遠位関節に対してトランプやペグの反転，近位関節には輪・お手玉移動を用いた．介入当初は使用する関節数を少なくして，過緊張が助長されないよう難易度設定を行った．Task Practiceは箸操作訓練では自助具箸や課題難易度を調整した普通箸の使用，書字訓練を実施した．病棟ADLの中でも積極的に麻痺手を使用するよう指導した．第18病日にはFMA-UE62点，STEF右84点，母指探し試験Ⅱ度，箸操作は普通箸を使用しQOM4点，書字動作はQOM2点であった．上肢機能の改善に応じて使用する関節数を増やした課題やスピードを要求した課題へと難易度を変更した．最終評価時（第31-33病日）は，BRS上肢V手指V下肢Ⅵ，FMA-UE64点，STEF右90点，表在感覚は左右差なし，深部感覚は母指探し試験Ⅰ度，MAL-14はAOU5点，QOM4.63点（箸操作QOM5点，書字3点），TMTはPart A，Bともに年齢平均となった．最終的に病棟ADLは自立し，復職・趣味活動復帰のため第39日に回復期病院に転院した．
【考察】 介入期間が急性期であるため，自然回復の影響は大いに考えられるが，FMAはMCIDを越える改善を認め，STEFでは年齢平均得点となった．「運動失調の急性期治療において，早期からの円滑性を無視した日常生活活動の獲得における過剰なアプローチは，新たなフィードフォワード制御を獲得し，病前の円滑性とかけ離れてしまう可能性はある」と報告されている．そのため，課題指向型訓練において関節の自由度と課題自体の難易度を調整することにより，不適応な代償運動の再学習や誤用を惹起せずに，適応的な再学習に繋がったと考える．また，注意機能の改善による視覚情報の焦点化，上肢麻痺の改善が，箸操作，書字動作の円滑性向上に寄与した可能性があると考えられた．
【事例紹介】 50歳代男性，右利き，妻と同居，病前ADLは完全自立，会社経営（工場），趣味はソフトボール．歩行障害，構音障害を生じ，当院に救急搬送された．頭部MRIにて左放線冠BADと診断され保存療法となる．第2病日から作業，理学，言語聴覚療法を開始．第3病日までは活動面で安静制限があった．初期評価（第2-5病日）時の神経学的所見にてBRS上肢V手指V下肢V，FMA52/66点，STEF右66/左99点，MAL-14はAOU4.85点，QOM3.85点，表在感覚は軽度鈍麻，深部感覚は母指探し試験Ⅲ度で重度鈍麻，協調運動障害を認めた．TMTはPart A，Bともに異常判定であった．ADLはBarthelIndex90点であったが，上肢近位部の過緊張による代償，手指と手関節の協調性低下，出力低下により箸操作（QOM 3点），書字動作（QOM 2点）時の拙劣さを認めた．症例の希望は「箸と書字を円滑に行う」「趣味・職場復帰」であった．
【経過】 本症例と相談の上，「箸操作をスムーズに行う，ひらがながきれいに書ける，漢字で名前が書ける」ことを目標とした．感覚性運動失調に対して求心性感覚入力を高めるアクティブタッチと視覚代償，課題指向型訓練を（40-60分/回，週5回）行った．課題指向型訓練は作業の手段的利用であるShapingと作業の目的的利用であるTask Practiceを実施した．Shapingは遠位関節に対してトランプやペグの反転，近位関節には輪・お手玉移動を用いた．介入当初は使用する関節数を少なくして，過緊張が助長されないよう難易度設定を行った．Task Practiceは箸操作訓練では自助具箸や課題難易度を調整した普通箸の使用，書字訓練を実施した．病棟ADLの中でも積極的に麻痺手を使用するよう指導した．第18病日にはFMA-UE62点，STEF右84点，母指探し試験Ⅱ度，箸操作は普通箸を使用しQOM4点，書字動作はQOM2点であった．上肢機能の改善に応じて使用する関節数を増やした課題やスピードを要求した課題へと難易度を変更した．最終評価時（第31-33病日）は，BRS上肢V手指V下肢Ⅵ，FMA-UE64点，STEF右90点，表在感覚は左右差なし，深部感覚は母指探し試験Ⅰ度，MAL-14はAOU5点，QOM4.63点（箸操作QOM5点，書字3点），TMTはPart A，Bともに年齢平均となった．最終的に病棟ADLは自立し，復職・趣味活動復帰のため第39日に回復期病院に転院した．
【考察】 介入期間が急性期であるため，自然回復の影響は大いに考えられるが，FMAはMCIDを越える改善を認め，STEFでは年齢平均得点となった．「運動失調の急性期治療において，早期からの円滑性を無視した日常生活活動の獲得における過剰なアプローチは，新たなフィードフォワード制御を獲得し，病前の円滑性とかけ離れてしまう可能性はある」と報告されている．そのため，課題指向型訓練において関節の自由度と課題自体の難易度を調整することにより，不適応な代償運動の再学習や誤用を惹起せずに，適応的な再学習に繋がったと考える．また，注意機能の改善による視覚情報の焦点化，上肢麻痺の改善が，箸操作，書字動作の円滑性向上に寄与した可能性があると考えられた．