[OD-2-5] 大腿骨内上顆からの血管柄付き骨軟骨移植術を施行した進行期キーンベック病患者への作業療法
【緒言】キーンベック病に対する遊離血管柄付組織移植が行われているが，国内外での報告は未だ散見されるのみであり，作業療法に関する報告はほとんどない．今回，進行期キーンベック病に対して大腿骨内上顆からの血管柄付骨軟骨移植を行い，比較的良好な結果を得たので報告する．【症例紹介】17歳，男性，右利き．2年前から右手関節痛と関節可動域制限（以下ROM）制限が出現．近医受診し，手関節靭帯損傷を疑われ，リハビリテーションを行うも症状の改善なく，当院受診．キーンベック病Lichtman分類3-Bと診断され，手術適応となる．術前評価は手関節自動ROMが背屈40°，掌屈40°，撓屈10°，尺屈30°．握力は健側比63％，Quick DASHは29.5，mayo wrist scoreはfairであった．手術では，壊死した月状骨近位関節面と骨棘を切除し，大腿骨内上顆から採取した遊離血管柄付骨軟骨片を月状骨の欠損部に適合するように加工して移植し，橈骨動脈へ血管吻合を行った．外固定は創外固定に加えて上腕シャーレ固定とした．
【作業療法】術直後より積極的な手指関節可動域訓練（以下ROM-ex）を開始し，術後2週より外固定を創外固定のみとして前腕，肘関節ROM-exを追加．術後4週にて創外固定を除去し，前腕キャストに変更．術後5週より着脱式手関節装具を着用して手関節ROM-exを開始した．ROM-exの負荷設定は自動運動から行い，ADLでは体重支持，重量物の取り扱いを禁忌として，軽作業から患側手の使用を開始．術後9週より筋力強化を追加し，術後12週にて骨癒合が得られたため，手関節での荷重訓練を開始した．荷重は拳荷重にて，1/4部分荷重から開始し，1週ごとに1/3，1/2，2/3，全荷重へと段階的に荷重量を増量し，術後6カ月より手掌荷重を許可した．【結果】術後6カ月時，手関節自動ROMは背屈53°，掌屈48°，撓屈15°，尺屈30°．握力は健側比107％，Quick DASHは5へ改善．疼痛はなく，mayo wrist scoreはgood．画像検査上，月状骨の骨癒合を得ており，圧潰は認めなかった．【考察】進行期キーンベック病に対して，一般的に推奨されているのは部分手関節固定や関節形成術ではあるが，いずれもその結果は限定的で若年者に非常に適しているとは言い難い．月状骨の骨内血行を回復させるべく，有茎・遊離血管柄付骨移植を行う術式があるが月状骨の圧潰を来したとの報告も散見される．当院整形外科では，遊離血管柄付骨軟骨移植により，月状骨の正常な形態と関節構造の回復を図っている．その結果，迅速な骨癒合と関節再建が可能となり，積極的なROM-ex，患側手の使用といった作業療法介入が行えた．術者との密接な相談により訓練内容を決定し，最終的に比較的良好な結果を得たと考える．
【作業療法】術直後より積極的な手指関節可動域訓練（以下ROM-ex）を開始し，術後2週より外固定を創外固定のみとして前腕，肘関節ROM-exを追加．術後4週にて創外固定を除去し，前腕キャストに変更．術後5週より着脱式手関節装具を着用して手関節ROM-exを開始した．ROM-exの負荷設定は自動運動から行い，ADLでは体重支持，重量物の取り扱いを禁忌として，軽作業から患側手の使用を開始．術後9週より筋力強化を追加し，術後12週にて骨癒合が得られたため，手関節での荷重訓練を開始した．荷重は拳荷重にて，1/4部分荷重から開始し，1週ごとに1/3，1/2，2/3，全荷重へと段階的に荷重量を増量し，術後6カ月より手掌荷重を許可した．【結果】術後6カ月時，手関節自動ROMは背屈53°，掌屈48°，撓屈15°，尺屈30°．握力は健側比107％，Quick DASHは5へ改善．疼痛はなく，mayo wrist scoreはgood．画像検査上，月状骨の骨癒合を得ており，圧潰は認めなかった．【考察】進行期キーンベック病に対して，一般的に推奨されているのは部分手関節固定や関節形成術ではあるが，いずれもその結果は限定的で若年者に非常に適しているとは言い難い．月状骨の骨内血行を回復させるべく，有茎・遊離血管柄付骨移植を行う術式があるが月状骨の圧潰を来したとの報告も散見される．当院整形外科では，遊離血管柄付骨軟骨移植により，月状骨の正常な形態と関節構造の回復を図っている．その結果，迅速な骨癒合と関節再建が可能となり，積極的なROM-ex，患側手の使用といった作業療法介入が行えた．術者との密接な相談により訓練内容を決定し，最終的に比較的良好な結果を得たと考える．