[PA-1-11] 回復期病棟で早期にCI療法を実施し,目標とした調理動作を再獲得した一症例
[序論・目的]
CI療法は脳卒中後上肢運動麻痺に対するエビデンスが確立された治療法である.また,メンタルプラクティスの併用により大脳皮質の興奮性増大や麻痺側上肢機能,ADL場面での使用行動の改善例も報告されている.今回アテローム血栓性脳梗塞により左片麻痺を呈し,学習性不使用により麻痺側上肢の使用頻度が極端に低下した症例を担当した.調理動作の再獲得を目指し,メンタルプラクティスを併用しながら症例に合わせたマネジメントの実施を意識してCI療法を実施した.結果,Fugl-meyer-assesment（以下FMA）,Wolf motor function test（以下WOLF）,Motor activity log（以下MAL）に優位な改善を認め,Transfer packageを通して調理動作の再獲得に至った為報告する.尚,症例には本学会での症例報告の趣旨を説明し書面にて同意を得た.
[症例紹介・方法]
症例は60代女性,初期評価から高次脳機能障害,感覚障害はなく,BRS.Ⅳ-Ⅳ-Ⅴ,FMA35点,WOLF72.4秒（FAS3.1）,MAL AOU1.2,QOM1.6であった.作業療法面談中に「左手を使いたいけど使い方がわからない」との発言があり,随意性低下による上肢使用機会減少の為学習性不使用に陥っていると推察した.症例の言動から,行動変容ステージは準備期と推察した.一般的にQuality of movement（以下QOM）は3.5から4に設定するとされているが,当院にて早期からCI療法を実施した際に肩関節の疼痛が生じ,機能改善が遷延した結果ADLやQOL改善の阻害因子となった事例を経験したことがあるため,本症例では介入初期から中期のshapingとADL課題のQOMを４で統一した.課題の実施頻度は30分,1日2回,5種類のshapingを提供した.後期からTask practiceを1種類導入し,症例の上肢機能に応じて課題の種類,難易度を調整した.また,CI療法開始から退院まで,症例が日記に記載したADL課題を毎日実施した.加えて麻痺手での遂行状況をセルフモニタリングさせ, 作業療法士と2日に1回振り返りを行った.さらに,症例が課題と感じていた調理訓練等を実施し上肢機能の変化を実感できるように配慮した.また,メンタルプラクティスとして非麻痺側と麻痺側の動作を撮影し,左右差のない動作を検討した後,ADL場面にて検討通りの動作を意識して実施するよう指導した. 効果判定はFMA（運動項目）,WOLF,MALを実施した.
[結果]
作業療法介入は週10回.入院5ヶ月間継続してCI療法を実施した. 介入開始から1ヶ月でMALのAOUが3.2に改善し,学習性不使用の早期改善を認めた.最終評価はFMA64点,WOLF22,74秒(FAS4.5),MAL AOU4.3,QOM4.2となり優位な改善を認めた.行動変容ステージは実行期へと移行し能動的な麻痺側上肢の使用が可能となったが,退院後の生活で麻痺側上肢を使用し続ける事に対する不安が聴取された.目標とした調理動作を再獲得し自宅退院となった.
[考察]
介入初期から中期のQOMを4に設定し代償を抑制した事で,肩関節の疼痛を誘発させずshapingやADL課題を遂行できた.結果,使用頻度と学習性不使用は早期改善し,その後の麻痺側上肢における行動変容に影響したと考える.日記を用いたセルフモニタリングやADL場面での主体的なメンタルプラクティスは,症例の人となりや行動変容ステージが関与する.従って,症例に合わせたポジティブフィードバックや,ADL場面での動作を症例と振り返り問題解決方法を共有する事で,予後を意識した取り組みを症例主体で実施できたのではないだろうか.日記や言動などから症例の細やかな変化を察知し, 助言や指導の質を変えていくことは,CI療法のマネジメントや治療者として患者と関わるにあたり重要な視点であると考える.今後は本症例で得た知見をもとに,対象者に応じたCI療法プログラムの策定に向け取り組んでいきたい.
CI療法は脳卒中後上肢運動麻痺に対するエビデンスが確立された治療法である.また,メンタルプラクティスの併用により大脳皮質の興奮性増大や麻痺側上肢機能,ADL場面での使用行動の改善例も報告されている.今回アテローム血栓性脳梗塞により左片麻痺を呈し,学習性不使用により麻痺側上肢の使用頻度が極端に低下した症例を担当した.調理動作の再獲得を目指し,メンタルプラクティスを併用しながら症例に合わせたマネジメントの実施を意識してCI療法を実施した.結果,Fugl-meyer-assesment（以下FMA）,Wolf motor function test（以下WOLF）,Motor activity log（以下MAL）に優位な改善を認め,Transfer packageを通して調理動作の再獲得に至った為報告する.尚,症例には本学会での症例報告の趣旨を説明し書面にて同意を得た.
[症例紹介・方法]
症例は60代女性,初期評価から高次脳機能障害,感覚障害はなく,BRS.Ⅳ-Ⅳ-Ⅴ,FMA35点,WOLF72.4秒（FAS3.1）,MAL AOU1.2,QOM1.6であった.作業療法面談中に「左手を使いたいけど使い方がわからない」との発言があり,随意性低下による上肢使用機会減少の為学習性不使用に陥っていると推察した.症例の言動から,行動変容ステージは準備期と推察した.一般的にQuality of movement（以下QOM）は3.5から4に設定するとされているが,当院にて早期からCI療法を実施した際に肩関節の疼痛が生じ,機能改善が遷延した結果ADLやQOL改善の阻害因子となった事例を経験したことがあるため,本症例では介入初期から中期のshapingとADL課題のQOMを４で統一した.課題の実施頻度は30分,1日2回,5種類のshapingを提供した.後期からTask practiceを1種類導入し,症例の上肢機能に応じて課題の種類,難易度を調整した.また,CI療法開始から退院まで,症例が日記に記載したADL課題を毎日実施した.加えて麻痺手での遂行状況をセルフモニタリングさせ, 作業療法士と2日に1回振り返りを行った.さらに,症例が課題と感じていた調理訓練等を実施し上肢機能の変化を実感できるように配慮した.また,メンタルプラクティスとして非麻痺側と麻痺側の動作を撮影し,左右差のない動作を検討した後,ADL場面にて検討通りの動作を意識して実施するよう指導した. 効果判定はFMA（運動項目）,WOLF,MALを実施した.
[結果]
作業療法介入は週10回.入院5ヶ月間継続してCI療法を実施した. 介入開始から1ヶ月でMALのAOUが3.2に改善し,学習性不使用の早期改善を認めた.最終評価はFMA64点,WOLF22,74秒(FAS4.5),MAL AOU4.3,QOM4.2となり優位な改善を認めた.行動変容ステージは実行期へと移行し能動的な麻痺側上肢の使用が可能となったが,退院後の生活で麻痺側上肢を使用し続ける事に対する不安が聴取された.目標とした調理動作を再獲得し自宅退院となった.
[考察]
介入初期から中期のQOMを4に設定し代償を抑制した事で,肩関節の疼痛を誘発させずshapingやADL課題を遂行できた.結果,使用頻度と学習性不使用は早期改善し,その後の麻痺側上肢における行動変容に影響したと考える.日記を用いたセルフモニタリングやADL場面での主体的なメンタルプラクティスは,症例の人となりや行動変容ステージが関与する.従って,症例に合わせたポジティブフィードバックや,ADL場面での動作を症例と振り返り問題解決方法を共有する事で,予後を意識した取り組みを症例主体で実施できたのではないだろうか.日記や言動などから症例の細やかな変化を察知し, 助言や指導の質を変えていくことは,CI療法のマネジメントや治療者として患者と関わるにあたり重要な視点であると考える.今後は本症例で得た知見をもとに,対象者に応じたCI療法プログラムの策定に向け取り組んでいきたい.