[PA-1-6] 施設への退院が決まり意欲の低下した事例に対する経口摂取に向けた多職種連携支援
【諸言】脳梗塞により重度右片麻痺を呈した事例を担当した．事例は元々独居であったが，急性期病院入院中に介護老人福祉施設への退院が決定したことにより，リハビリに対する意欲を失い離床や経口摂取を拒否していた．回復期リハビリテーション病棟（以下，回復期病棟）で「食べることが何より大切」という事例の希望を共有し，その実現に向けて多職種で介入したところ，食形態の向上や離床の拡大，退院先の変更につながったため報告する．尚，本報告に際し本人及び家族に説明を行い同意を得ている．
【事例紹介】80代女性，A氏．病前は独居．高血圧症と冠動脈バイパス術の既往あり．腹壁ヘルニア手術のため入院中，X年Y月Z日に右不全片麻痺が出現．左放線冠〜被殻，左小脳部の脳梗塞を認め脳神経外科病棟へ転棟．その後状態が増悪し重度右片麻痺と運動性失語が出現．食事経口摂取が困難となり経鼻管栄養開始．Z日＋25日後，当院回復期病棟へ転院となった．前院の嚥下評価で経口摂取は可能との評価を得ていたが，娘の介護負担を考慮し将来的な退院先が介護老人福祉施設に決まるとA氏は酷く落胆し，嚥下訓練を一切受け付けず，離床も拒否傾向であった．
【作業療法評価】意識清明．構音障害により発話に努力を要するが，簡単な日常会話は可能．前院からの申し送りで，施設入所が決定したことで嚥下訓練や離床を拒否しているとの情報もあったため，OTは作業選択意思決定支援ソフト（ADOC）を使用し，イラストを提示しながら生活上の希望や可能性について一緒に考えたい旨を丁寧に説明した．A氏は「この先少しでも楽しく生きるために好きな物が食べたい」と食事のイラストを選択した（満足度１／遂行度１／重要度５）．中でも病前からの好物であったブラックコーヒー，トースト，カレーライスが食べれるようになりたいと希望した．FIMは29点（運動項目15点 / 認知項目14点）．車椅子座位耐久性は10分程度．排泄はフォーレ管理，栄養は点滴とミキサー食で摂取．要介護５．右肩関節と右手関節に痛みを伴う拘縮あり．Br-Stage上肢Ⅰ，手指Ⅰ，下肢Ⅰ．MMSE16点／30点．右上下肢ともに表在・深部感覚重度鈍麻であった．
【経過】初回カンファレンスにて面接評価時のA氏の語りを医師，PT，ST，栄養士，MSWと共有した．その後，チームで話し合いを行い，目標を「車椅子座位で希望する食事を摂取することができる」と決定した．最初の4週は離床時間の拡大，基本動作練習，麻痺側自己管理練習を中心に実施した．座位耐久性の向上に伴い5週目からSTによる間接訓練及び刻み食による直接訓練を開始．易疲労的であったため，摂食動作はあえて模擬練習のみに留めた．介入７週目には軟飯，一口大で３食経口摂取が可能となった．この時期にA氏が希望していたカレーライスの経口摂取が可能となったため，左上肢による自力摂取を開始．10週目にはトロミ無しでコーヒーの摂取が可能となった．食形態の改善に伴い，退院先の再検討が可能になり，経口摂取に対応可能な介護老人保健施設への退院が決定した．その後，３食車椅子上での自力摂取を継続するとともに，A氏と相談しながら入浴訓練，更衣訓練を追加．11週後，FIM57点 （運動項目 32点 / 認知項目 25点），ADOC食事の満足度４，普通食を自力摂取可能なレベルでA氏は老健へと退院した．
【結語】食事のような万人に共通する作業であっても，身体機能や嚥下機能の状態によって作業形態を決定するのではなく，事例と一緒に目標を共有し，達成に向け協働していく姿勢が重要であると考える．
【事例紹介】80代女性，A氏．病前は独居．高血圧症と冠動脈バイパス術の既往あり．腹壁ヘルニア手術のため入院中，X年Y月Z日に右不全片麻痺が出現．左放線冠〜被殻，左小脳部の脳梗塞を認め脳神経外科病棟へ転棟．その後状態が増悪し重度右片麻痺と運動性失語が出現．食事経口摂取が困難となり経鼻管栄養開始．Z日＋25日後，当院回復期病棟へ転院となった．前院の嚥下評価で経口摂取は可能との評価を得ていたが，娘の介護負担を考慮し将来的な退院先が介護老人福祉施設に決まるとA氏は酷く落胆し，嚥下訓練を一切受け付けず，離床も拒否傾向であった．
【作業療法評価】意識清明．構音障害により発話に努力を要するが，簡単な日常会話は可能．前院からの申し送りで，施設入所が決定したことで嚥下訓練や離床を拒否しているとの情報もあったため，OTは作業選択意思決定支援ソフト（ADOC）を使用し，イラストを提示しながら生活上の希望や可能性について一緒に考えたい旨を丁寧に説明した．A氏は「この先少しでも楽しく生きるために好きな物が食べたい」と食事のイラストを選択した（満足度１／遂行度１／重要度５）．中でも病前からの好物であったブラックコーヒー，トースト，カレーライスが食べれるようになりたいと希望した．FIMは29点（運動項目15点 / 認知項目14点）．車椅子座位耐久性は10分程度．排泄はフォーレ管理，栄養は点滴とミキサー食で摂取．要介護５．右肩関節と右手関節に痛みを伴う拘縮あり．Br-Stage上肢Ⅰ，手指Ⅰ，下肢Ⅰ．MMSE16点／30点．右上下肢ともに表在・深部感覚重度鈍麻であった．
【経過】初回カンファレンスにて面接評価時のA氏の語りを医師，PT，ST，栄養士，MSWと共有した．その後，チームで話し合いを行い，目標を「車椅子座位で希望する食事を摂取することができる」と決定した．最初の4週は離床時間の拡大，基本動作練習，麻痺側自己管理練習を中心に実施した．座位耐久性の向上に伴い5週目からSTによる間接訓練及び刻み食による直接訓練を開始．易疲労的であったため，摂食動作はあえて模擬練習のみに留めた．介入７週目には軟飯，一口大で３食経口摂取が可能となった．この時期にA氏が希望していたカレーライスの経口摂取が可能となったため，左上肢による自力摂取を開始．10週目にはトロミ無しでコーヒーの摂取が可能となった．食形態の改善に伴い，退院先の再検討が可能になり，経口摂取に対応可能な介護老人保健施設への退院が決定した．その後，３食車椅子上での自力摂取を継続するとともに，A氏と相談しながら入浴訓練，更衣訓練を追加．11週後，FIM57点 （運動項目 32点 / 認知項目 25点），ADOC食事の満足度４，普通食を自力摂取可能なレベルでA氏は老健へと退院した．
【結語】食事のような万人に共通する作業であっても，身体機能や嚥下機能の状態によって作業形態を決定するのではなく，事例と一緒に目標を共有し，達成に向け協働していく姿勢が重要であると考える．