[PA-11-19] 脳卒中患者の食事動作における麻痺手の側性変化
【はじめに】脳卒中後の麻痺手の機能改善において，麻痺手の使用頻度を向上させる介入が重要である．麻痺手の使用頻度の評価は，Motor Activity Log（以下，MAL）が臨床で用いられているが，一部研究者からはその客観性について問題が指摘されている．そこで，当院では加速度計（Actigragh社製：wGT3X-BT）による上肢活動量測定を併用している．今回，回復期リハビリテーション病棟に入棟し，食事場面での麻痺手の使用を希望された脳卒中後左片麻痺患者を担当した．食事動作に焦点を当てた課題指向型練習を実施し，加速度計を用いた食事場面での左右手の活動量比（Laterality Index：以下，LI）の是正を図ることが可能であった．MALだけでなく加速度計による上肢活動量測定を併用することで，MALでは反映しない客観的な麻痺手の使用を把握できる可能性が示唆されたため報告する．なお，本発表に際して書面にて本人の同意を得ており，当院倫理審査委員会の承認を得た（承認番号：22−126）．
【症例紹介】80歳代女性，右利き，診断名は脳梗塞．X月Y日に突然発症し，当院へ救急搬送された．頭部MRI（DWI）で右放線冠領域に高信号域を認め保存的加療となった．翌日より急性期リハビリテーション開始となり，第33病日目に回復期リハビリテーション病棟へ転棟となった．
【初期評価】（第61病日）意識は清明，MMT（左）は三角筋：2，上腕二頭筋：3，握力（左）：2.5kgと左上肢運動麻痺は残存していた．感覚機能は異常を認めなかった．FMAは54点，STEF（左）は83点，MALの使用頻度（Amount Of Use：AOU）は2点，動きの質（Quality Of Movement：QOM）は2点であり，「左手は使えない」「右手で出来るから良い」といった発言を認めた．加速度計による上肢活動量測定では，24時間のLIは0.348，食事場面のLIは0.439であった．FIMは103点であり病棟内移動は車椅子であった．
【介入】（第62病日）本症例は，食事場面における麻痺手でのお椀把持を希望しており，作業療法では食事動作に焦点を当てた課題指向型練習に加え，実際の食事場面での動作指導を実施した．課題指向型練習は，低難度の課題から開始し，成功率が約8割に到達した時点で課題の難易度を調整した．介入期間は1時間/日の練習を6日/週，4週間実施した．
【結果】（第92病日）MMT（左）は三角筋：3+，上腕二頭筋：4，握力（左）：4.0kg， FMA：60点，STEF（左）：87点となった．MALはAOU，QOMとも変化を認めなかった．一方で，食事場面では麻痺手で食器を把持したまま食事摂取が可能となり，「左手は前より使えるようになった」と発言の変化も認めた．加速度計による上肢活動量測定では，24時間のLIが0.344，食事場面でのLIが0.368となり，食事場面における麻痺手の使用比率が是正された．FIMは112点となり，病棟内移動は杖歩行となった．
【考察】回復期リハビリテーション病棟で脳卒中後左片麻痺患者に対して食事動作に焦点を当てた4週間の課題指向型練習により，筋力やSTEFの改善を認めたが，FMAの改善はMCIDには到達しなかった．麻痺手の使用頻度は，MALにおいて改善を示さなかった一方で，LIにより食事場面における麻痺手の使用比率が是正されたことが示された．手の目的的な動作における成功体験は，無意識下での手の使用選択を促進する効果があるとされている．また，MALは患者特性により過少・過大評価し得ることが指摘されていることから，MALだけでなく加速度計による上肢活動量測定を併用することで，MALでは反映しない客観的な麻痺手の使用を把握できる可能性が示唆された．
【症例紹介】80歳代女性，右利き，診断名は脳梗塞．X月Y日に突然発症し，当院へ救急搬送された．頭部MRI（DWI）で右放線冠領域に高信号域を認め保存的加療となった．翌日より急性期リハビリテーション開始となり，第33病日目に回復期リハビリテーション病棟へ転棟となった．
【初期評価】（第61病日）意識は清明，MMT（左）は三角筋：2，上腕二頭筋：3，握力（左）：2.5kgと左上肢運動麻痺は残存していた．感覚機能は異常を認めなかった．FMAは54点，STEF（左）は83点，MALの使用頻度（Amount Of Use：AOU）は2点，動きの質（Quality Of Movement：QOM）は2点であり，「左手は使えない」「右手で出来るから良い」といった発言を認めた．加速度計による上肢活動量測定では，24時間のLIは0.348，食事場面のLIは0.439であった．FIMは103点であり病棟内移動は車椅子であった．
【介入】（第62病日）本症例は，食事場面における麻痺手でのお椀把持を希望しており，作業療法では食事動作に焦点を当てた課題指向型練習に加え，実際の食事場面での動作指導を実施した．課題指向型練習は，低難度の課題から開始し，成功率が約8割に到達した時点で課題の難易度を調整した．介入期間は1時間/日の練習を6日/週，4週間実施した．
【結果】（第92病日）MMT（左）は三角筋：3+，上腕二頭筋：4，握力（左）：4.0kg， FMA：60点，STEF（左）：87点となった．MALはAOU，QOMとも変化を認めなかった．一方で，食事場面では麻痺手で食器を把持したまま食事摂取が可能となり，「左手は前より使えるようになった」と発言の変化も認めた．加速度計による上肢活動量測定では，24時間のLIが0.344，食事場面でのLIが0.368となり，食事場面における麻痺手の使用比率が是正された．FIMは112点となり，病棟内移動は杖歩行となった．
【考察】回復期リハビリテーション病棟で脳卒中後左片麻痺患者に対して食事動作に焦点を当てた4週間の課題指向型練習により，筋力やSTEFの改善を認めたが，FMAの改善はMCIDには到達しなかった．麻痺手の使用頻度は，MALにおいて改善を示さなかった一方で，LIにより食事場面における麻痺手の使用比率が是正されたことが示された．手の目的的な動作における成功体験は，無意識下での手の使用選択を促進する効果があるとされている．また，MALは患者特性により過少・過大評価し得ることが指摘されていることから，MALだけでなく加速度計による上肢活動量測定を併用することで，MALでは反映しない客観的な麻痺手の使用を把握できる可能性が示唆された．