[PA-3-19] 「痛い手」から「餃子をつつむ手」への行動変容アプローチ
【はじめに】
肩の疼痛を有する脳卒中発症後上肢麻痺を呈した対象者の多くは感覚障害を有すると言われている．今回，重度の感覚障害を呈し介入当初は肩の疼痛の訴えが多かった事例に対し，Transfer Package（以下，TP）を中心とした外来作業療法（以下，外来OT）を実施した．結果，疼痛の軽減だけでなく麻痺手の使用行動と上肢機能の改善を認め，目標としていた多くの活動を達成することができたため，以下に報告する．尚，報告に際し事例および家族に口頭と書面にて同意を得ている．
【事例紹介】
事例は70歳代男性，元トラック運転手．妻と二人暮らし．病前は活動的で庭の手入れを日課としていた．X年Y月Z日，左被殻出血を発症しA病院に入院．23病日後に当院回復期リハビリテーション病棟に転院，107病日後自宅退院，119病日後に外来OT開始となった．
【外来OT開始時評価】
「肩が痛い」「動かそうとすると怖い」等の発言が多かった．Fugl-Meyer Assessment（以下，FMA）はFMA-上肢35点，FMA-疼痛9点．右上下肢表在・深部脱失～重度感覚障害．Motor Activity Log（以下，MAL）はAmount of Use（以下，AOU）1.15点，Quality of Movement（以下，QOM）1.07点．Barthel Index（以下，BI）95点．Mini Mental State Examination-Japanese（以下，MMSE-J）28点．
【経過】
1～2ヶ月：開始時は肩の疼痛の訴えが強かったが，表層筋と深層筋の協調運動や回旋筋腱板の適正な収縮活動を促すような近位関節の課題を提供したことで徐々に軽減がみられた．「庭の手入れ」というニーズに対応する項目を付け加え，視覚的修正による補償的な動作学習を促しながら，獲得に必要な関節運動を含む課題指向型アプローチを実施した．TPとして自主練習の指導，Home Skill Assignment，麻痺手使用日記，MALのQOMの自己評価，Problem Solvingを実施し毎週確認した．
3～4ヶ月：経過の中で，「果物の皮むき」や「餃子の餡を包む」といった事例自身でも上肢使用項目の提案も出てきたため，事例のニーズに即した項目に時間を割いて実施しながら，課題指向型アプローチとTPを継続した．また，麻痺手の使用量を聴取しながら麻痺手使用日記やMALのQOMの自己評価を用いてフィードバックを実施し実生活の中で麻痺手の使用参加を促した．
【4ヶ月時評価】
FMA-上肢51点，FMA-疼痛19点，MALのAOU2.85点，QOM2.69点．感覚障害は変化無し．BI100点．MMSE-J29点．「家での仕事が増えました」と笑顔で語った．また，6ヶ月時点の追跡調査ではAOU3.54点，QOM3.54点となっていた．
【考察】
片麻痺に加え疼痛と感覚障害を呈していた事例に対し，TPを中心とした外来OTを行った結果，感覚機能に変化は無かったが上肢機能と使用行動において変化が見られた．これらは介入早期に疼痛軽減が図れたこと，実生活における麻痺手の使用頻度の増加や行動変容を目的としたTPが有効だったと考える．そして，外来OTという週1回40分の低頻度の介入だったが，事例のニーズに即した項目に時間を割いたことで問題解決技法の向上だけでなくモチベーションを維持できたことが影響していると考える．
肩の疼痛を有する脳卒中発症後上肢麻痺を呈した対象者の多くは感覚障害を有すると言われている．今回，重度の感覚障害を呈し介入当初は肩の疼痛の訴えが多かった事例に対し，Transfer Package（以下，TP）を中心とした外来作業療法（以下，外来OT）を実施した．結果，疼痛の軽減だけでなく麻痺手の使用行動と上肢機能の改善を認め，目標としていた多くの活動を達成することができたため，以下に報告する．尚，報告に際し事例および家族に口頭と書面にて同意を得ている．
【事例紹介】
事例は70歳代男性，元トラック運転手．妻と二人暮らし．病前は活動的で庭の手入れを日課としていた．X年Y月Z日，左被殻出血を発症しA病院に入院．23病日後に当院回復期リハビリテーション病棟に転院，107病日後自宅退院，119病日後に外来OT開始となった．
【外来OT開始時評価】
「肩が痛い」「動かそうとすると怖い」等の発言が多かった．Fugl-Meyer Assessment（以下，FMA）はFMA-上肢35点，FMA-疼痛9点．右上下肢表在・深部脱失～重度感覚障害．Motor Activity Log（以下，MAL）はAmount of Use（以下，AOU）1.15点，Quality of Movement（以下，QOM）1.07点．Barthel Index（以下，BI）95点．Mini Mental State Examination-Japanese（以下，MMSE-J）28点．
【経過】
1～2ヶ月：開始時は肩の疼痛の訴えが強かったが，表層筋と深層筋の協調運動や回旋筋腱板の適正な収縮活動を促すような近位関節の課題を提供したことで徐々に軽減がみられた．「庭の手入れ」というニーズに対応する項目を付け加え，視覚的修正による補償的な動作学習を促しながら，獲得に必要な関節運動を含む課題指向型アプローチを実施した．TPとして自主練習の指導，Home Skill Assignment，麻痺手使用日記，MALのQOMの自己評価，Problem Solvingを実施し毎週確認した．
3～4ヶ月：経過の中で，「果物の皮むき」や「餃子の餡を包む」といった事例自身でも上肢使用項目の提案も出てきたため，事例のニーズに即した項目に時間を割いて実施しながら，課題指向型アプローチとTPを継続した．また，麻痺手の使用量を聴取しながら麻痺手使用日記やMALのQOMの自己評価を用いてフィードバックを実施し実生活の中で麻痺手の使用参加を促した．
【4ヶ月時評価】
FMA-上肢51点，FMA-疼痛19点，MALのAOU2.85点，QOM2.69点．感覚障害は変化無し．BI100点．MMSE-J29点．「家での仕事が増えました」と笑顔で語った．また，6ヶ月時点の追跡調査ではAOU3.54点，QOM3.54点となっていた．
【考察】
片麻痺に加え疼痛と感覚障害を呈していた事例に対し，TPを中心とした外来OTを行った結果，感覚機能に変化は無かったが上肢機能と使用行動において変化が見られた．これらは介入早期に疼痛軽減が図れたこと，実生活における麻痺手の使用頻度の増加や行動変容を目的としたTPが有効だったと考える．そして，外来OTという週1回40分の低頻度の介入だったが，事例のニーズに即した項目に時間を割いたことで問題解決技法の向上だけでなくモチベーションを維持できたことが影響していると考える．