[PA-8-11] 麻痺側身体認識が改善し動作能力の向上が得られた一症例
【はじめに】
近年，感覚障害を有する脳卒中患者に対し，物理療法による麻痺や感覚障害の改善報告は多くされているが麻痺側身体認識に対する改善報告は少ない．今回は右視床出血を発症し左重度片麻痺，重度感覚障害および麻痺側身体に対する認識が低下した症例を担当する機会を得た．本症例に対し，反復末梢神経磁気刺激（以下rPMS）を実施したことで肩甲帯アライメントの改善や，麻痺側身体認識が向上しADL改善に繋がった為報告する．今回の報告はヘルシンキ宣言に基づき個人情報保護に留意し，同意を得ている．
【症例紹介・初回評価】
60歳代女性，X日右視床出血を発症し，X+1日より作業療法（OT）開始．OT初回評価，心身機能はGCS；E4V5M6，左SIAS-motor；1-1a-1-1-1，表在感覚・深部感覚；重度鈍麻，HDS-R；30点，高次脳機能面は全般性注意機能低下，脱抑制，構成障害を認めた．左半側空間無視（以下USN）評価ではダブルデイジー；0点，線分二等分試験；平均6㎝の右方偏位を認めた．全身を対象とする半身無視テストのFluff Testは麻痺側上下肢，体幹に計6つの見落としがあり，体幹と麻痺側上肢の応答率はそれぞれ66％，麻痺側下肢の応答率は50％であった．端座位保持は左重度片麻痺により姿勢保持困難で，中等度介助が必要であった．座位姿勢は麻痺側骨盤の下制や麻痺側肩甲骨の外転，内旋を著明に認め姿勢全体に左右差を認めた．基本動作獲得を目的にOT介入を行ったが，麻痺側身体認識低下や座位バランス不良であり，机上課題の導入や鏡を使用した視覚フィードバックは困難であった．
【治療内容と経過】
左上肢促通運動に加え，X+11日からX+16日までの6日間rPMS（Pathleader:IFG社）を実施．腹臥位にて左肩甲挙筋，菱形筋群，広背筋に対し，レベル100％・周波数50Hzを約20分間実施し，その後に麻痺側上下肢の管理を促しながら起居動作練習も行った．X+16日時点で左SIAS-motor:1-1b-1-1-1，表在感覚・深部感覚は重度鈍麻が残存し，運動麻痺や感覚障害に大きな変化は見られなかった．ダブルデイジーは0点と介入時と変化は見られなかったが，線分二等分試験は平均2㎝の右方偏位であり，僅かに改善を認めた．一方でFluff Testは見落としを認めず，全ての項目で応答率100％など，著明な改善を認めた．端座位では，肩甲骨アライメントが内転，外旋位となり左右差が減少し，麻痺側骨盤の下制も改善を認め，端座位保持は監視で可能となった．座位バランス向上に伴い，非麻痺側の靴が自己で着脱可能となるなど，ADLにも汎化が見られた．
【考察】
rPMSの特徴として，疼痛や不快感が少ないことや，衣服の上から四肢近位や体幹への刺激が容易であり，随意収縮と同期させて高頻度反復刺激が可能である．大槻らは，低緊張を呈している肩甲帯へのアプローチは，体幹の安定性と良好なアライメントを作り出し，体幹と頭頚部，それに麻痺側上肢を機能的に連結，身体知覚の再学習に結び付けると報告している．本症例において，rPMSにより肩甲帯アライメントが修正されたことで，肩甲帯と体幹の機能的連結が強まり，安定性を作り出せたと考える．またrPMSの使用やそれによる骨盤・肩甲帯のアライメント修正によって麻痺側上肢の体性感覚情報が得られやすくなったのではないかと考える．その結果，身体図式の再構築が生じ，自身の麻痺側上肢の知覚が促され，基本動作の介助量軽減にまで繋がったと考える．重度感覚障害や左USNなど，治療介入に対する阻害因子を多く抱える症例に対して，rPMSを使用することにより，身体認識の改善や基本動作・ADLに汎化されることが示唆された．
近年，感覚障害を有する脳卒中患者に対し，物理療法による麻痺や感覚障害の改善報告は多くされているが麻痺側身体認識に対する改善報告は少ない．今回は右視床出血を発症し左重度片麻痺，重度感覚障害および麻痺側身体に対する認識が低下した症例を担当する機会を得た．本症例に対し，反復末梢神経磁気刺激（以下rPMS）を実施したことで肩甲帯アライメントの改善や，麻痺側身体認識が向上しADL改善に繋がった為報告する．今回の報告はヘルシンキ宣言に基づき個人情報保護に留意し，同意を得ている．
【症例紹介・初回評価】
60歳代女性，X日右視床出血を発症し，X+1日より作業療法（OT）開始．OT初回評価，心身機能はGCS；E4V5M6，左SIAS-motor；1-1a-1-1-1，表在感覚・深部感覚；重度鈍麻，HDS-R；30点，高次脳機能面は全般性注意機能低下，脱抑制，構成障害を認めた．左半側空間無視（以下USN）評価ではダブルデイジー；0点，線分二等分試験；平均6㎝の右方偏位を認めた．全身を対象とする半身無視テストのFluff Testは麻痺側上下肢，体幹に計6つの見落としがあり，体幹と麻痺側上肢の応答率はそれぞれ66％，麻痺側下肢の応答率は50％であった．端座位保持は左重度片麻痺により姿勢保持困難で，中等度介助が必要であった．座位姿勢は麻痺側骨盤の下制や麻痺側肩甲骨の外転，内旋を著明に認め姿勢全体に左右差を認めた．基本動作獲得を目的にOT介入を行ったが，麻痺側身体認識低下や座位バランス不良であり，机上課題の導入や鏡を使用した視覚フィードバックは困難であった．
【治療内容と経過】
左上肢促通運動に加え，X+11日からX+16日までの6日間rPMS（Pathleader:IFG社）を実施．腹臥位にて左肩甲挙筋，菱形筋群，広背筋に対し，レベル100％・周波数50Hzを約20分間実施し，その後に麻痺側上下肢の管理を促しながら起居動作練習も行った．X+16日時点で左SIAS-motor:1-1b-1-1-1，表在感覚・深部感覚は重度鈍麻が残存し，運動麻痺や感覚障害に大きな変化は見られなかった．ダブルデイジーは0点と介入時と変化は見られなかったが，線分二等分試験は平均2㎝の右方偏位であり，僅かに改善を認めた．一方でFluff Testは見落としを認めず，全ての項目で応答率100％など，著明な改善を認めた．端座位では，肩甲骨アライメントが内転，外旋位となり左右差が減少し，麻痺側骨盤の下制も改善を認め，端座位保持は監視で可能となった．座位バランス向上に伴い，非麻痺側の靴が自己で着脱可能となるなど，ADLにも汎化が見られた．
【考察】
rPMSの特徴として，疼痛や不快感が少ないことや，衣服の上から四肢近位や体幹への刺激が容易であり，随意収縮と同期させて高頻度反復刺激が可能である．大槻らは，低緊張を呈している肩甲帯へのアプローチは，体幹の安定性と良好なアライメントを作り出し，体幹と頭頚部，それに麻痺側上肢を機能的に連結，身体知覚の再学習に結び付けると報告している．本症例において，rPMSにより肩甲帯アライメントが修正されたことで，肩甲帯と体幹の機能的連結が強まり，安定性を作り出せたと考える．またrPMSの使用やそれによる骨盤・肩甲帯のアライメント修正によって麻痺側上肢の体性感覚情報が得られやすくなったのではないかと考える．その結果，身体図式の再構築が生じ，自身の麻痺側上肢の知覚が促され，基本動作の介助量軽減にまで繋がったと考える．重度感覚障害や左USNなど，治療介入に対する阻害因子を多く抱える症例に対して，rPMSを使用することにより，身体認識の改善や基本動作・ADLに汎化されることが示唆された．