[PA-9-19] 脳卒中後に生活内での麻痺側上肢の使用頻度や満足度が低下した症例に対してrTMSを併用し修正CI療法を行った経過
【序論】
脳卒中後の上肢麻痺を改善するために反復経頭蓋磁気刺激治療(以下，rTMS)が使用されることがあり，上肢機能訓練との併用が推奨されている．また，上肢機能訓練には課題志向型訓練(以下，TOT)とTransfer Package(以下，TP)を含むmodified Constraint-Induced Movement Therapy(以下，mCIMT)がある．近年，rTMSとmCIMTによる複合的アプローチに関しての研究が多数あり，主に慢性期での効果検証が散見されている．しかし，亜急性期における生活内での麻痺側上肢の使用頻度や質，使用に応じての満足度等の報告は散見されない．今回，亜急性期の脳卒中患者に対してrTMSとmCIMTを実施した結果，麻痺側上肢の機能改善や使用頻度の増加に加え，満足度が向上したため以下に報告する．尚，発表にあたり口頭と書面で同意を得ている．
【症例紹介】
本症例は利き手が右手の80歳代男性である．X年Y月Z日に歩行障害や呂律困難となり，Z+2日に近医を受診した．脳梗塞の診断後，保存的加療が施行され，Z+17日に回復期病院に入院となった．Fugl-Meyer Assessment(以下，FMA-UE)は52点，Box and Block Test(以下，BBT)は右27点であった．Motor Activity Log(以下，MAL)ではAmount of Use(以下，AOU)は4.09点，Quality of Movement(以下，QOM)は3.09点であった．カナダ作業遂行測定(以下，COPM)は，各項目(重要度/遂行度/満足度)で⑴箸操作:10/4/4，⑵歯磨き:10/5/5，⑶整髪:10/4/5，⑷洗体:7/2/7であった．
【介入方法】
rTMSはMag Venture製のMagstim Super Rapid，コイルは8の字が使用された．刺激条件は病側一次運動野に安静時運動閾値の70％の強度，5Hzの頻度で10分間1セッションを合計500回刺激，平日に合計10日間の実施とされた．OTはrTMS後に1日1時間を2週間の実施とした．mCIMTはMorrisのコンポーネントを参考に，TOTは物品課題やAid for Decision-making in Occupation Choice for Hand で挙げられた活動の構成課題を，TPは行動契約や日記を実施することとした．また，余暇時間にFMA-UEの失点項目を参考に課題を提供することとした．
【結果】
FMA-UEとBBTは中間/最終，その他の評価は最終で示す．FMA-UEは58/61，BBTは33/36となった．MAL(AOU/QOM)は4.36/3.54，COPM(重要度/遂行度/満足度)は⑴箸操作:10/8/7，⑵歯磨き:10/7/6，⑶整髪:10/7/6，⑷洗体:7/7/8となり，遂行度変化/満足度変化は3.5/1.5となった．
【考察】
本症例は，ADL内での麻痺側上肢の使用頻度は高かったが，動作の質や使用に関しての満足度の低下を認めていた．rTMSとmCIMTを併用した介入の結果，COPMの遂行度は3.5，満足度は1.5の変化を認めた．遂行度と比較して，満足度がそれほど向上しなかった点は，麻痺側上肢の機能に対して高い回復展望があった可能性があると考える．そして，脳卒中患者に対してrTMSを実施することにより，脳卒中後運動障害の回復を促進する傾向があり，FMA-UEやBarthel Indexの点数が向上したとの報告がある（細見；2015，Xia；2022)．また，TPによりMALの改善が得られ，更にrTMSとConstraint-Induced Therapyを併用した介入では，MALのAOUに持続的な改善の可能性があるとの報告もある（Taub；2013，Malcolm；2007）．よって，rTMSやmCIMTにより麻痺側上肢の機能や使用頻度，質の向上が得られ，満足度も向上したと考える．
脳卒中後の上肢麻痺を改善するために反復経頭蓋磁気刺激治療(以下，rTMS)が使用されることがあり，上肢機能訓練との併用が推奨されている．また，上肢機能訓練には課題志向型訓練(以下，TOT)とTransfer Package(以下，TP)を含むmodified Constraint-Induced Movement Therapy(以下，mCIMT)がある．近年，rTMSとmCIMTによる複合的アプローチに関しての研究が多数あり，主に慢性期での効果検証が散見されている．しかし，亜急性期における生活内での麻痺側上肢の使用頻度や質，使用に応じての満足度等の報告は散見されない．今回，亜急性期の脳卒中患者に対してrTMSとmCIMTを実施した結果，麻痺側上肢の機能改善や使用頻度の増加に加え，満足度が向上したため以下に報告する．尚，発表にあたり口頭と書面で同意を得ている．
【症例紹介】
本症例は利き手が右手の80歳代男性である．X年Y月Z日に歩行障害や呂律困難となり，Z+2日に近医を受診した．脳梗塞の診断後，保存的加療が施行され，Z+17日に回復期病院に入院となった．Fugl-Meyer Assessment(以下，FMA-UE)は52点，Box and Block Test(以下，BBT)は右27点であった．Motor Activity Log(以下，MAL)ではAmount of Use(以下，AOU)は4.09点，Quality of Movement(以下，QOM)は3.09点であった．カナダ作業遂行測定(以下，COPM)は，各項目(重要度/遂行度/満足度)で⑴箸操作:10/4/4，⑵歯磨き:10/5/5，⑶整髪:10/4/5，⑷洗体:7/2/7であった．
【介入方法】
rTMSはMag Venture製のMagstim Super Rapid，コイルは8の字が使用された．刺激条件は病側一次運動野に安静時運動閾値の70％の強度，5Hzの頻度で10分間1セッションを合計500回刺激，平日に合計10日間の実施とされた．OTはrTMS後に1日1時間を2週間の実施とした．mCIMTはMorrisのコンポーネントを参考に，TOTは物品課題やAid for Decision-making in Occupation Choice for Hand で挙げられた活動の構成課題を，TPは行動契約や日記を実施することとした．また，余暇時間にFMA-UEの失点項目を参考に課題を提供することとした．
【結果】
FMA-UEとBBTは中間/最終，その他の評価は最終で示す．FMA-UEは58/61，BBTは33/36となった．MAL(AOU/QOM)は4.36/3.54，COPM(重要度/遂行度/満足度)は⑴箸操作:10/8/7，⑵歯磨き:10/7/6，⑶整髪:10/7/6，⑷洗体:7/7/8となり，遂行度変化/満足度変化は3.5/1.5となった．
【考察】
本症例は，ADL内での麻痺側上肢の使用頻度は高かったが，動作の質や使用に関しての満足度の低下を認めていた．rTMSとmCIMTを併用した介入の結果，COPMの遂行度は3.5，満足度は1.5の変化を認めた．遂行度と比較して，満足度がそれほど向上しなかった点は，麻痺側上肢の機能に対して高い回復展望があった可能性があると考える．そして，脳卒中患者に対してrTMSを実施することにより，脳卒中後運動障害の回復を促進する傾向があり，FMA-UEやBarthel Indexの点数が向上したとの報告がある（細見；2015，Xia；2022)．また，TPによりMALの改善が得られ，更にrTMSとConstraint-Induced Therapyを併用した介入では，MALのAOUに持続的な改善の可能性があるとの報告もある（Taub；2013，Malcolm；2007）．よって，rTMSやmCIMTにより麻痺側上肢の機能や使用頻度，質の向上が得られ，満足度も向上したと考える．