[PC-2-1] HCUで人工呼吸器管理となった事例に対する作業療法の経験
【はじめに】人工呼吸器管理となるような重症患者に対する早期からの作業療法（以下OT）は，ventilator-free daysの延長やせん妄期間の短縮，身体機能や日常生活活動が向上するといった有用性が報告されている．しかし，このような患者の作業に根ざした実践（以下OBP）の報告はまだ少ない．今回，重症肺炎による呼吸不全で人工呼吸器管理となった患者に対してOBPを行い，多職種協働の促進や内発的動機づけに繋がった事例を経験したため，報告する．本報告に際し口頭で同意を得た後，当院倫理審査委員会で承認を得ている．
【事例紹介】70歳代男性（以下A氏）．関節リウマチの治療で当院へ通院治療中．間質性肺炎，肺気腫，心筋梗塞の既往あり．要介護2で福祉サービスを利用．妻と同居し，セルフケア全般は一部介助．現病歴は訪問看護時，発熱と喀痰続きで肺炎疑いあり当院へ救急搬送．胸部CTで両下葉に浸潤影を認め，誤嚥性肺炎と診断，当日入院．2病日に呼吸不全が進行し，CO₂ナルコーシスによる昏睡となり，気管内挿管と人工呼吸器を装着．同日に理学療法（以下PT），13病日にOT開始．14病日に気管切開施行，30病日に経腸栄養開始．肺炎所見は改善したものの，46病日に尿路感染による発熱あり．49病日に胃瘻造設，63病日に尿路感染再燃．人工呼吸器の離脱は難しく，65病日にリハ目的でA病院へ転院となっている．
【OT評価】人工呼吸器管理の下，RASS-1～0，FIM18点，BI0点，MMSE18点．上下肢ともMMT2～3程度の自動運動が可能．両手指の軽度変形あり．コミュニケーションは文字盤と筆談にて行う．せん妄状態は日中，夜間とも見られなかった．
【経過・結果】介入前期（13病日～）：見当識の低下に対してカレンダーや時計の設置，日光の入る角度の調整，TV鑑賞しやすい配置などの環境調整を行った．筆談のためのポジショニングも実施した．妻と長女は，A氏の急激な病状変化と予測される経過を理解できていないことが窺えるような，A氏への励ましの声掛けが多く聞かれたが，それに対してA氏は涙を流し，前向きに治療に専念する姿が見られた．
介入中期（25病日～）：ADOC（紙面版）を実施し，A氏が大切だと思う作業は家族との交流，友人との交流，音楽鑑賞，カラオケが挙がった．特に孫との交流は大切であった．評価結果を多職種で共有し，ご家族に家族写真や好きなCD，孫の手紙を持ってきてもらい，看護師にも音楽鑑賞や手紙朗読などを行ってもらった．離床は徐々に進み，リクライニング車椅子への乗車や，3人介助による端座位保持が可能となった．
介入後期（40病日～）：OT，PT介入中に消極的な発言が増え，病棟での不穏行動も多くなり積極的な介入が困難であった．面会中，孫から励ましのメッセージが来た旨を長女が伝えると，嬉しそうな表情で涙を流されていた．作業療法士がリハ中の様子を写真に撮って孫に送信することを提案し，長女から孫へSNSを通して送信してもらうようにした．以後は体調に合わせながら，孫への手紙作成も実施した．A氏から「（家族は）次いつ来る？」と，自らスタッフへ尋ねることが増えた．転院前日に家族写真を撮ることを決め，撮影時にはA氏，家族とも笑顔で楽しそうに過ごせていた．
【考察】OTの介入では，人生観や価値観をふまえた興味・価値に基づく作業の提供，特に自分らしい作業への支援が，生活の再構築に重要であると報告されている．Ａ氏の場合は意味ある作業をインタビューで捉えることが困難であったが，ADOCの活用でそれらを紐解くことができた．また，A氏の意味ある作業を医師や看護師，理学療法士と共有したことで多職種協働が促進され，A氏の内発的動機づけにも繋がったと考える．
【事例紹介】70歳代男性（以下A氏）．関節リウマチの治療で当院へ通院治療中．間質性肺炎，肺気腫，心筋梗塞の既往あり．要介護2で福祉サービスを利用．妻と同居し，セルフケア全般は一部介助．現病歴は訪問看護時，発熱と喀痰続きで肺炎疑いあり当院へ救急搬送．胸部CTで両下葉に浸潤影を認め，誤嚥性肺炎と診断，当日入院．2病日に呼吸不全が進行し，CO₂ナルコーシスによる昏睡となり，気管内挿管と人工呼吸器を装着．同日に理学療法（以下PT），13病日にOT開始．14病日に気管切開施行，30病日に経腸栄養開始．肺炎所見は改善したものの，46病日に尿路感染による発熱あり．49病日に胃瘻造設，63病日に尿路感染再燃．人工呼吸器の離脱は難しく，65病日にリハ目的でA病院へ転院となっている．
【OT評価】人工呼吸器管理の下，RASS-1～0，FIM18点，BI0点，MMSE18点．上下肢ともMMT2～3程度の自動運動が可能．両手指の軽度変形あり．コミュニケーションは文字盤と筆談にて行う．せん妄状態は日中，夜間とも見られなかった．
【経過・結果】介入前期（13病日～）：見当識の低下に対してカレンダーや時計の設置，日光の入る角度の調整，TV鑑賞しやすい配置などの環境調整を行った．筆談のためのポジショニングも実施した．妻と長女は，A氏の急激な病状変化と予測される経過を理解できていないことが窺えるような，A氏への励ましの声掛けが多く聞かれたが，それに対してA氏は涙を流し，前向きに治療に専念する姿が見られた．
介入中期（25病日～）：ADOC（紙面版）を実施し，A氏が大切だと思う作業は家族との交流，友人との交流，音楽鑑賞，カラオケが挙がった．特に孫との交流は大切であった．評価結果を多職種で共有し，ご家族に家族写真や好きなCD，孫の手紙を持ってきてもらい，看護師にも音楽鑑賞や手紙朗読などを行ってもらった．離床は徐々に進み，リクライニング車椅子への乗車や，3人介助による端座位保持が可能となった．
介入後期（40病日～）：OT，PT介入中に消極的な発言が増え，病棟での不穏行動も多くなり積極的な介入が困難であった．面会中，孫から励ましのメッセージが来た旨を長女が伝えると，嬉しそうな表情で涙を流されていた．作業療法士がリハ中の様子を写真に撮って孫に送信することを提案し，長女から孫へSNSを通して送信してもらうようにした．以後は体調に合わせながら，孫への手紙作成も実施した．A氏から「（家族は）次いつ来る？」と，自らスタッフへ尋ねることが増えた．転院前日に家族写真を撮ることを決め，撮影時にはA氏，家族とも笑顔で楽しそうに過ごせていた．
【考察】OTの介入では，人生観や価値観をふまえた興味・価値に基づく作業の提供，特に自分らしい作業への支援が，生活の再構築に重要であると報告されている．Ａ氏の場合は意味ある作業をインタビューで捉えることが困難であったが，ADOCの活用でそれらを紐解くことができた．また，A氏の意味ある作業を医師や看護師，理学療法士と共有したことで多職種協働が促進され，A氏の内発的動機づけにも繋がったと考える．