[PD-10-7] 重度の上肢複合損傷を呈した若年症例に対する作業療法経過と社会復帰へ向けた関わり
【はじめに】筋，神経，骨，血管などを含む複合組織損傷に対するリハビリテーションは，病態の複雑さや複数回に及ぶ手術，合併症などの要因から難渋する例が多い．今回，重度の上肢複合損傷に対して，回復過程に応じた複合的なアプローチを行い，準実用手レベルまで回復し社会復帰が可能となった事例を経験した．
【症例紹介】20代男性．職務中に金属機器に挟まれ右上肢開放骨折(上腕骨遠位端骨折，橈尺骨近位端骨折，尺骨骨幹部骨折，橈尺骨遠位端骨折)，右STT関節脱臼を受傷．同日，上腕骨-尺骨骨幹部，橈骨-中手骨の創外固定術とデブリドマンを施行．9病日に上腕骨遠位端骨折，橈骨近位端骨折，尺骨骨幹部骨折に対する骨接合術を施行．術中，正中・尺骨・橈骨神経の損傷は認められなかったが，浅指屈筋，長掌筋，橈側・尺側手根屈筋，方形回内筋の断裂を認めた．術翌日より，前医での作業療法(肩手指の関節可動域(ROM)練習，利き手交換練習)が開始．41病日に外来リハビリテーション目的に当院紹介．上肢機能障害の残存により廃用手となることが予測されていた．発表に際し，症例より書面にて同意を得た．
【外来初回評価】肘関節は安静期間のため，90°屈曲位で固定．ROM(passive)は，手関節背屈/掌屈−10°/30°(0°/30°)，母指MP伸展/屈曲–18°/18°(0°/35°)，IP伸展/屈曲−40°/40°(10°/70°)．PPDは，自動80mm，他動０mm．深指屈筋(FDP)，長母指屈筋(FPL)の腱癒着による伸展制限があった．MMTは総指伸筋(EDC)・FDP2，FPL・母指対立筋(Opp.P)・虫様筋(Lumb)・掌側骨間筋(VI)・背側骨間筋(DI)0−1．握力は測定不可．SW-testは，正中・尺骨神経領域でRed〜測定不能，橈骨神経領域でBlue(3.22)．上肢の患者立脚型機能評価(Hand20)は，90/100点．重度の麻痺と感覚障害により生活内使用は困難．ニーズには右手の使用希望が強くあり，補助手獲得を目標とした．
【介入経過】①外来開始時(41病日〜)は，手関節の良肢位保持目的に背側Cockup Splintの作成と，手指筋力強化を目的にスパイダースプリント装着下での手指屈伸運動を実施．②尺骨骨欠損部位の骨移植術後(80病日〜)は，内在筋の機能低下に対する電気刺激療法と，スパイダースプリントやCMバンドを併用した物品操作練習，右手でのADL練習を実施．③手指屈筋腱剥離術後(145病日〜)は，手指屈曲訓練目的のOutrigger Splintと夜間安静時装具をの作成，つまみ動作練習を実施．④肘関節受動術後(271病日〜)は，肘関節の可動域拡大を目的にROM訓練・重錘負荷，復職を想定したPC操作練習や運搬動作を実施．⑤橈・尺骨抜釘後(401病日〜)は，趣味であった釣りの再開に向けてピンチ力強化や手指や手関節の複合運動を実施．
【結果】受傷1年半後の評価を以下に示す．ROM(passive)は，肘関節伸展/屈曲−30°/110°，手関節背屈/掌屈40°/50°(45°/65°)，母指MP伸展/屈曲10°/50°(30°/50°)，IP伸展/屈曲0°/80°(0°/80°)．PPDは，0 mm．MMTは，FDP5，EDC・FPL・Opp.P・Lumb・VI・DI4．握力は10.8kg．SW-testは，正中・尺骨神経領域でBlue(3.61)，橈骨神経領域でGreen(2.83)．Hand20は，38.5/100点．書字やPC操作，釣りなどが可能となり，準実用手レベルの機能回復が得られた．
【考察】重度の上肢複合損傷を呈し，予後不良とされていた症例であったが，若年のため身体機能だけではなく，社会復帰も考慮する必要があった．回復過程に応じた複合的なアプローチの実施により効率的な機能回復を図れたことで，社会復帰に向けて必要な動作獲得の一助となったと考える．
【症例紹介】20代男性．職務中に金属機器に挟まれ右上肢開放骨折(上腕骨遠位端骨折，橈尺骨近位端骨折，尺骨骨幹部骨折，橈尺骨遠位端骨折)，右STT関節脱臼を受傷．同日，上腕骨-尺骨骨幹部，橈骨-中手骨の創外固定術とデブリドマンを施行．9病日に上腕骨遠位端骨折，橈骨近位端骨折，尺骨骨幹部骨折に対する骨接合術を施行．術中，正中・尺骨・橈骨神経の損傷は認められなかったが，浅指屈筋，長掌筋，橈側・尺側手根屈筋，方形回内筋の断裂を認めた．術翌日より，前医での作業療法(肩手指の関節可動域(ROM)練習，利き手交換練習)が開始．41病日に外来リハビリテーション目的に当院紹介．上肢機能障害の残存により廃用手となることが予測されていた．発表に際し，症例より書面にて同意を得た．
【外来初回評価】肘関節は安静期間のため，90°屈曲位で固定．ROM(passive)は，手関節背屈/掌屈−10°/30°(0°/30°)，母指MP伸展/屈曲–18°/18°(0°/35°)，IP伸展/屈曲−40°/40°(10°/70°)．PPDは，自動80mm，他動０mm．深指屈筋(FDP)，長母指屈筋(FPL)の腱癒着による伸展制限があった．MMTは総指伸筋(EDC)・FDP2，FPL・母指対立筋(Opp.P)・虫様筋(Lumb)・掌側骨間筋(VI)・背側骨間筋(DI)0−1．握力は測定不可．SW-testは，正中・尺骨神経領域でRed〜測定不能，橈骨神経領域でBlue(3.22)．上肢の患者立脚型機能評価(Hand20)は，90/100点．重度の麻痺と感覚障害により生活内使用は困難．ニーズには右手の使用希望が強くあり，補助手獲得を目標とした．
【介入経過】①外来開始時(41病日〜)は，手関節の良肢位保持目的に背側Cockup Splintの作成と，手指筋力強化を目的にスパイダースプリント装着下での手指屈伸運動を実施．②尺骨骨欠損部位の骨移植術後(80病日〜)は，内在筋の機能低下に対する電気刺激療法と，スパイダースプリントやCMバンドを併用した物品操作練習，右手でのADL練習を実施．③手指屈筋腱剥離術後(145病日〜)は，手指屈曲訓練目的のOutrigger Splintと夜間安静時装具をの作成，つまみ動作練習を実施．④肘関節受動術後(271病日〜)は，肘関節の可動域拡大を目的にROM訓練・重錘負荷，復職を想定したPC操作練習や運搬動作を実施．⑤橈・尺骨抜釘後(401病日〜)は，趣味であった釣りの再開に向けてピンチ力強化や手指や手関節の複合運動を実施．
【結果】受傷1年半後の評価を以下に示す．ROM(passive)は，肘関節伸展/屈曲−30°/110°，手関節背屈/掌屈40°/50°(45°/65°)，母指MP伸展/屈曲10°/50°(30°/50°)，IP伸展/屈曲0°/80°(0°/80°)．PPDは，0 mm．MMTは，FDP5，EDC・FPL・Opp.P・Lumb・VI・DI4．握力は10.8kg．SW-testは，正中・尺骨神経領域でBlue(3.61)，橈骨神経領域でGreen(2.83)．Hand20は，38.5/100点．書字やPC操作，釣りなどが可能となり，準実用手レベルの機能回復が得られた．
【考察】重度の上肢複合損傷を呈し，予後不良とされていた症例であったが，若年のため身体機能だけではなく，社会復帰も考慮する必要があった．回復過程に応じた複合的なアプローチの実施により効率的な機能回復を図れたことで，社会復帰に向けて必要な動作獲得の一助となったと考える．