[PD-12-5] 食事動作の自立に向け主に体幹機能へアプローチした術後頸椎症性脊髄症の一症例
【序文】今回，頸椎症性脊髄症に対して椎弓形成術後に上肢麻痺が増悪した症例を担当した．本症例は上肢の挙上が困難であったが，骨盤前傾方向の運動と共に体幹の伸展運動が維持出来ると，上肢挙上がわずかに向上することが特徴であった．そのため，体幹筋の活性化を目的としたプログラムを実施することで食事動作が自立したことを経験したため，以下に経過及び内容を報告する．本報告は日本作業療法士協会が定める倫理指針に基づき作成し対象者の同意を得ている．
【症例紹介】80歳代男性，頸部痛，四肢の痺れ，上肢挙上困難から頸椎症性脊髄症と診断され前院にて椎弓形成術（C3-5/6）施行も上肢麻痺の改善は見られなかった．術後，直腸潰瘍のため2カ月の臥床期間を経て，74病日目にリハビリテーション目的にて当院入院となった．既往歴は過去15年間に3回の腰椎の手術を実施していた．
【作業療法評価】FIM（機能的自立度評価表）は運動15/認知34（運動は移乗3点他1点），JOAスコア（整形外科学会頚髄症治療判定基準）は3.5/17，MMTは肩関節屈曲，肘関節屈曲が左右共に2レベルであった．起居は腰椎の回旋が困難で全介助，端座位姿勢は頭部や胸腰椎は屈曲位，胸郭も下制し両上肢でベッド端を把持していた．食事はベッドアップで肩甲骨と肩関節が運動困難なため看護師にて全介助となっていた．ただ車椅子座位場面では体幹を前傾（伸展）することで左肩の外転運動がわずかに可能となりスプーンを口元の手前10ｃｍまで運ぶことが可能であった．
【目標】「自分で食事が食べたい」とニードがあり目標を食事動作の自立とした．
【仮説】既往歴，現病歴の影響により体幹筋の著明な筋力低下があった．体幹筋が活動しにくいベッド上では上肢挙上は困難だが，車椅子座位にて骨盤前傾方向の運動と共に体幹の伸展運動が維持出来ると，上肢挙上がわずかに向上することが特徴であった．上肢挙上や空間位保持には肩甲骨の上方回旋が必要で，それを保障する内外腹斜筋や腹直筋による胸郭安定化が重要となる．本症例のニーズである食事動作の自立には，肩関節及び肘関節屈曲が必要で，そのために胸郭安定化に重要な腹筋群，前鋸筋の活性化が必須と考えた．
【経過】入院～1カ月：主に上記仮説から体幹筋群に着目し，背臥位で骨盤の前後傾や側臥位で胸腰椎の回旋運動を行い，体幹筋群を活性化した．座位で後方から多裂筋などを活性化し，体幹の抗重力伸展活動を促通した．食事は左上肢にて自力摂取が可能となるも座位や食事での疲労感が残存し，左右の肩に安静時，動作時痛が出現した．
2カ月～3カ月：車椅子座位の中で大胸筋などから胸郭を上方へ誘導し，脊柱起立筋を活性化させ胸椎伸展を促通した．次に肩甲骨の動きを引き出し前鋸筋や，肩甲骨周囲筋を活性化し，ワイピングにて肩甲骨の外転運動や三角筋，上腕二頭筋の活動性向上を目指した．
【結果】FIMは運動35，MMTでは左肩関節屈曲，肘関節屈曲共に3，JOAスコアは5.5/17となった．起居はギャッジアップを利用し修正自立となり，端座位姿勢は胸椎の屈曲，胸郭の下制は減少し上肢の支持は必要でなくなった．食事は車椅子座位で，左上肢にて柄太スプーンを使用し時間内（15分）での自力摂取が可能となった．
【考察】上肢を空間に挙上する時は胸郭の安定性が必要であり，胸郭の安定化には腹筋群といった体幹筋が関与しているとの報告がある（三浦雄一郎，2006）．本症例においても腹筋群や前鋸筋の筋活動の低下が上肢挙上を阻害していると考えられた．介入の中で体幹筋を活性化し胸郭の安定化を図られたことが三角筋前部線維や上腕二頭筋の活性化に寄与し，食事動作の獲得に繋がったと考えられる．
【症例紹介】80歳代男性，頸部痛，四肢の痺れ，上肢挙上困難から頸椎症性脊髄症と診断され前院にて椎弓形成術（C3-5/6）施行も上肢麻痺の改善は見られなかった．術後，直腸潰瘍のため2カ月の臥床期間を経て，74病日目にリハビリテーション目的にて当院入院となった．既往歴は過去15年間に3回の腰椎の手術を実施していた．
【作業療法評価】FIM（機能的自立度評価表）は運動15/認知34（運動は移乗3点他1点），JOAスコア（整形外科学会頚髄症治療判定基準）は3.5/17，MMTは肩関節屈曲，肘関節屈曲が左右共に2レベルであった．起居は腰椎の回旋が困難で全介助，端座位姿勢は頭部や胸腰椎は屈曲位，胸郭も下制し両上肢でベッド端を把持していた．食事はベッドアップで肩甲骨と肩関節が運動困難なため看護師にて全介助となっていた．ただ車椅子座位場面では体幹を前傾（伸展）することで左肩の外転運動がわずかに可能となりスプーンを口元の手前10ｃｍまで運ぶことが可能であった．
【目標】「自分で食事が食べたい」とニードがあり目標を食事動作の自立とした．
【仮説】既往歴，現病歴の影響により体幹筋の著明な筋力低下があった．体幹筋が活動しにくいベッド上では上肢挙上は困難だが，車椅子座位にて骨盤前傾方向の運動と共に体幹の伸展運動が維持出来ると，上肢挙上がわずかに向上することが特徴であった．上肢挙上や空間位保持には肩甲骨の上方回旋が必要で，それを保障する内外腹斜筋や腹直筋による胸郭安定化が重要となる．本症例のニーズである食事動作の自立には，肩関節及び肘関節屈曲が必要で，そのために胸郭安定化に重要な腹筋群，前鋸筋の活性化が必須と考えた．
【経過】入院～1カ月：主に上記仮説から体幹筋群に着目し，背臥位で骨盤の前後傾や側臥位で胸腰椎の回旋運動を行い，体幹筋群を活性化した．座位で後方から多裂筋などを活性化し，体幹の抗重力伸展活動を促通した．食事は左上肢にて自力摂取が可能となるも座位や食事での疲労感が残存し，左右の肩に安静時，動作時痛が出現した．
2カ月～3カ月：車椅子座位の中で大胸筋などから胸郭を上方へ誘導し，脊柱起立筋を活性化させ胸椎伸展を促通した．次に肩甲骨の動きを引き出し前鋸筋や，肩甲骨周囲筋を活性化し，ワイピングにて肩甲骨の外転運動や三角筋，上腕二頭筋の活動性向上を目指した．
【結果】FIMは運動35，MMTでは左肩関節屈曲，肘関節屈曲共に3，JOAスコアは5.5/17となった．起居はギャッジアップを利用し修正自立となり，端座位姿勢は胸椎の屈曲，胸郭の下制は減少し上肢の支持は必要でなくなった．食事は車椅子座位で，左上肢にて柄太スプーンを使用し時間内（15分）での自力摂取が可能となった．
【考察】上肢を空間に挙上する時は胸郭の安定性が必要であり，胸郭の安定化には腹筋群といった体幹筋が関与しているとの報告がある（三浦雄一郎，2006）．本症例においても腹筋群や前鋸筋の筋活動の低下が上肢挙上を阻害していると考えられた．介入の中で体幹筋を活性化し胸郭の安定化を図られたことが三角筋前部線維や上腕二頭筋の活性化に寄与し，食事動作の獲得に繋がったと考えられる．