[PD-3-8] 自主練習を中心とした外来作業療法で肘頭の観血的骨接合術後に合併した尺骨神経障害が改善した一事例
【序論と目的】橈骨遠位端骨折などの整復後の作業療法では，自主練習の有用性が報告されている．今回，肘頭の観血的骨接合術後に尺骨神経障害が合併した事例に対して自主練習の指導を中心とした外来作業療法を行なった結果，奏功したので報告する．本報告にあたり事例から同意を得ている．
【事例紹介】50歳代の右利き女性．自営の寝具店で勤務していた．（現病歴）X日，交通事故時に右尺骨肘頭骨折と診断され，X+9日，他院にて観血的骨接合術を施行された．X+47日，小指のしびれと使いにくさを自覚し当院を受診．X+58日，神経伝導検査にて肘部管症候群の所見を認めたが，筋力低下が軽度であったことから内服加療の方針となった．しかし，X+74日の再診時に尺骨神経障害を疑う所見と明らかな筋力低下を認め，X+158日，尺骨神経前方移行術と神経剥離術が施行された．（主訴）主訴は右小指球から小指指尖までのしびれ，および仕事や家事のしにくさであった．
【方法】X+86日から尺骨神経前方移行術の前日（X+157日）まで後述の外来作業療法を行なった．評価は外来作業療法開始時（X+86日）と中間時（X+118日），終了時（X+157日）および最終評価時（尺骨神経前方移行術後4ヶ月，X+272日）に実施した．関節可動域は肘関節屈曲と伸展を評価し，小指指腹の感覚は二点識別覚（静的/動的），しびれはNumerical Rating Scale（以下，NRS）を用いて評価した．筋力は，握力とKey Pinch（以下，KP），Pulp Pinch（以下，PP）を測定した．上肢の機能障害はHand 20とQuick DASH disability/workスコアを用いて評価し，寝具店の仕事と家事の作業遂行は，カナダ作業遂行測定（以下，COPM）を用いて評価した．外来作業療法は1回20分/週とし，肘関節の可動域練習と神経滑走練習，および筋力トレーニングを自主練習として指導した．自主練習は一回約10分ほどであり，カレンダーに練習量を記載してもらった．外来作業療法時にカレンダーを確認し，自主練習量を評価した．なお，事例の機能は主治医に適宜報告し，リハビリテーションの方向性を確認しながら実施した．
【結果】肘関節可動域（自動/他動）は，屈曲100/105度（開始時），125/130度（中間時），125/130度（終了時），130/130度（最終評価時）であり，伸展は-15/-15度，-15/-5度，-15/-5度，-15/-10度であった．小指指腹の二点識別覚（静的/動的）は11/4mm，8/4mm，7/3mm，7/2mmであった．しびれは右小指球から小指指尖に渡っており，NRSで追跡期間を通して1-2であったが，最終評価時には小指指尖のみに変化した．握力は16.5kg，20kg，26.5kg，28.5kgであった．KPは1.4kg，2.2kg，3.0kg，4.8kgであった．PPは1.0kg，2.4kg，2.6kg，3.6kgであった．Hand 20 Scoreは40.5，11.5，5，2であり，Quick DASH （disability/workスコア）は36.4/81.3，20.5/50.0，13.6/6.3，13.6/12.5であった．COPM（遂行度/満足度）は「針仕事」が挙げられ1/1（開始時），8/8（終了時），9/9（最終評価時）であり，家事では「包丁を使った調理」が挙げられ1/1，8/8，10/10であった．自主練習量は，1日平均3回計30分ほど毎日取り組まれており，事例本人からは「仕事や家事の隙間時間にできるのでしょっちゅうしています」という内省が聞かれていた．
【考察】本事例に提供した自主練習は隙間時間に実施可能な内容で，自主練習量は1日平均3回計30分ほど毎日取り組まれていた．先行研究においても自主練習プログラムは良好な治療成績が報告されている．これらのことから，1回20分/週の外来作業療法でも取り組みやすい自主練習を施行することは，尺骨神経障害を呈する事例に対して有効であると考える．
【事例紹介】50歳代の右利き女性．自営の寝具店で勤務していた．（現病歴）X日，交通事故時に右尺骨肘頭骨折と診断され，X+9日，他院にて観血的骨接合術を施行された．X+47日，小指のしびれと使いにくさを自覚し当院を受診．X+58日，神経伝導検査にて肘部管症候群の所見を認めたが，筋力低下が軽度であったことから内服加療の方針となった．しかし，X+74日の再診時に尺骨神経障害を疑う所見と明らかな筋力低下を認め，X+158日，尺骨神経前方移行術と神経剥離術が施行された．（主訴）主訴は右小指球から小指指尖までのしびれ，および仕事や家事のしにくさであった．
【方法】X+86日から尺骨神経前方移行術の前日（X+157日）まで後述の外来作業療法を行なった．評価は外来作業療法開始時（X+86日）と中間時（X+118日），終了時（X+157日）および最終評価時（尺骨神経前方移行術後4ヶ月，X+272日）に実施した．関節可動域は肘関節屈曲と伸展を評価し，小指指腹の感覚は二点識別覚（静的/動的），しびれはNumerical Rating Scale（以下，NRS）を用いて評価した．筋力は，握力とKey Pinch（以下，KP），Pulp Pinch（以下，PP）を測定した．上肢の機能障害はHand 20とQuick DASH disability/workスコアを用いて評価し，寝具店の仕事と家事の作業遂行は，カナダ作業遂行測定（以下，COPM）を用いて評価した．外来作業療法は1回20分/週とし，肘関節の可動域練習と神経滑走練習，および筋力トレーニングを自主練習として指導した．自主練習は一回約10分ほどであり，カレンダーに練習量を記載してもらった．外来作業療法時にカレンダーを確認し，自主練習量を評価した．なお，事例の機能は主治医に適宜報告し，リハビリテーションの方向性を確認しながら実施した．
【結果】肘関節可動域（自動/他動）は，屈曲100/105度（開始時），125/130度（中間時），125/130度（終了時），130/130度（最終評価時）であり，伸展は-15/-15度，-15/-5度，-15/-5度，-15/-10度であった．小指指腹の二点識別覚（静的/動的）は11/4mm，8/4mm，7/3mm，7/2mmであった．しびれは右小指球から小指指尖に渡っており，NRSで追跡期間を通して1-2であったが，最終評価時には小指指尖のみに変化した．握力は16.5kg，20kg，26.5kg，28.5kgであった．KPは1.4kg，2.2kg，3.0kg，4.8kgであった．PPは1.0kg，2.4kg，2.6kg，3.6kgであった．Hand 20 Scoreは40.5，11.5，5，2であり，Quick DASH （disability/workスコア）は36.4/81.3，20.5/50.0，13.6/6.3，13.6/12.5であった．COPM（遂行度/満足度）は「針仕事」が挙げられ1/1（開始時），8/8（終了時），9/9（最終評価時）であり，家事では「包丁を使った調理」が挙げられ1/1，8/8，10/10であった．自主練習量は，1日平均3回計30分ほど毎日取り組まれており，事例本人からは「仕事や家事の隙間時間にできるのでしょっちゅうしています」という内省が聞かれていた．
【考察】本事例に提供した自主練習は隙間時間に実施可能な内容で，自主練習量は1日平均3回計30分ほど毎日取り組まれていた．先行研究においても自主練習プログラムは良好な治療成績が報告されている．これらのことから，1回20分/週の外来作業療法でも取り組みやすい自主練習を施行することは，尺骨神経障害を呈する事例に対して有効であると考える．