[PD-4-2] 手指関節炎後の屈曲制限に対しスプリント療法で改善が得られた症例について
【はじめに】関節リウマチ(以下，RA)により，左示指近位指節間関節（以下，PIP関節）に炎症を呈し，同関節の拘縮を伴う屈伸運動の機能低下を生じた症例に対して外来診療においてスプリント療法を行い，改善が得られたため，以下に報告する．
【症例紹介】50代，女性，職業:小学校の用務員．現病歴はX年Y月に，左示指PIP関節・遠位指節間関節（以下，DIP関節）に痛みを伴う腫脹が見られ近医受診した．その後も症状改善せず，左示指の屈伸運動が困難となり，同年Y月+2Mに横浜南共済病院の膠原病・リウマチ内科に受診しRAの診断となった．Y月+3MにMTX6mg処方開始され，Y月+4Mに作業療法(以下，OT)を開始した．
【OT評価】OT開始時，左示指PIP関節の他動屈曲60°と可動域制限が生じており，また，左示指を屈曲させようとすると中手指節間関節（以下，MP関節）及びDIP関節が屈曲してPIP関節の屈曲は見られず，母指との対立動作は困難であった．しかし，MP関節の屈曲を抑制するとPIP関節の屈曲が可能であった．MMTは，左示指の深指屈筋(以下，FDP)が４，浅指屈筋(以下，FDS)が2～3，ピンチ力は0kgと，日常生活上，掃除用具等の物品把持が困難であり，手指巧緻動作に支障を来たしていた．この状況から，左示指PIP関節に炎症が生じたことで，同関節の付近では浅層に走行するFDPよりも関節直下に走行するFDSが滑走不良を引き起こし，PIP関節の自動屈曲を困難にしたものと考えた．また，PIP関節の屈曲制限を代償しようとMP関節を過度に屈曲することがさらにPIP関節の伸展を助長し，FDSがより働きにくくなるという悪循環にあると考えた．
【問題点】これらを踏まえ，♯1:PIP関節屈曲の可動域制限，♯2:廃用によるFDSの筋力低下，♯3:手指屈曲時のMP関節屈曲の代償によるIP関節の屈曲抑制，♯4:FDS・FDPの協調性低下，♯5:母指との対立動作困難，♯6:用務員の仕事をする上で手指巧緻動作に支障あり，といった6つの問題点を挙げた．
【OT治療プログラム】本症例は，MP関節の屈曲を抑制するとPIP関節の屈曲が可能であったため，PIP関節の単関節運動を引き出し，FDSの収縮を促すためにはMP関節の固定が有効であると考えた．そこで，MP関節屈曲を抑制し，FDSの滑走を促すブロッキングエクササイズのためのスプリント療法を試みた．スプリントデザインは，基節骨部掌側に支点を作り，OT介入時以外の時間でもブロッキングエクササイズを自動的に行える環境を作った．装着時間に関しては，ご本人の1日の過ごし方を踏まえ自由に設定していただき，起床後と勤務終了後の合計2時間は装着し毎日過ごしていくこととした．
【結果】3ヶ月に1回の頻度で外来フォロー継続し，Ｙ月+15Ｍ時点で，スプリント無しでも左示指PIP関節の自動屈曲80°まで可動域拡大した．また，FDSはMMT4～5，ピンチ力は1.8kgと筋力改善傾向であり，ADL上では物のつまみ，掃除用具の把持が可能となった．
【考察】本症例の場合は，スプリントを作成したことにより，OTの介入頻度を増やさずとも仕事以外の時間帯でスプリントを装着しながら日常生活を過ごすことで，正しくブロッキングエクササイズを頻回に行えたことが機能改善に繋がったと考えた．
【おわりに】スプリント療法は，外来診療という限られた治療時間の中で目的とする手指運動を自動的に促す方法として有効であった．ただし，目的とする治療を行うためのスプリントデザインを的確に検討する必要がある．
【症例紹介】50代，女性，職業:小学校の用務員．現病歴はX年Y月に，左示指PIP関節・遠位指節間関節（以下，DIP関節）に痛みを伴う腫脹が見られ近医受診した．その後も症状改善せず，左示指の屈伸運動が困難となり，同年Y月+2Mに横浜南共済病院の膠原病・リウマチ内科に受診しRAの診断となった．Y月+3MにMTX6mg処方開始され，Y月+4Mに作業療法(以下，OT)を開始した．
【OT評価】OT開始時，左示指PIP関節の他動屈曲60°と可動域制限が生じており，また，左示指を屈曲させようとすると中手指節間関節（以下，MP関節）及びDIP関節が屈曲してPIP関節の屈曲は見られず，母指との対立動作は困難であった．しかし，MP関節の屈曲を抑制するとPIP関節の屈曲が可能であった．MMTは，左示指の深指屈筋(以下，FDP)が４，浅指屈筋(以下，FDS)が2～3，ピンチ力は0kgと，日常生活上，掃除用具等の物品把持が困難であり，手指巧緻動作に支障を来たしていた．この状況から，左示指PIP関節に炎症が生じたことで，同関節の付近では浅層に走行するFDPよりも関節直下に走行するFDSが滑走不良を引き起こし，PIP関節の自動屈曲を困難にしたものと考えた．また，PIP関節の屈曲制限を代償しようとMP関節を過度に屈曲することがさらにPIP関節の伸展を助長し，FDSがより働きにくくなるという悪循環にあると考えた．
【問題点】これらを踏まえ，♯1:PIP関節屈曲の可動域制限，♯2:廃用によるFDSの筋力低下，♯3:手指屈曲時のMP関節屈曲の代償によるIP関節の屈曲抑制，♯4:FDS・FDPの協調性低下，♯5:母指との対立動作困難，♯6:用務員の仕事をする上で手指巧緻動作に支障あり，といった6つの問題点を挙げた．
【OT治療プログラム】本症例は，MP関節の屈曲を抑制するとPIP関節の屈曲が可能であったため，PIP関節の単関節運動を引き出し，FDSの収縮を促すためにはMP関節の固定が有効であると考えた．そこで，MP関節屈曲を抑制し，FDSの滑走を促すブロッキングエクササイズのためのスプリント療法を試みた．スプリントデザインは，基節骨部掌側に支点を作り，OT介入時以外の時間でもブロッキングエクササイズを自動的に行える環境を作った．装着時間に関しては，ご本人の1日の過ごし方を踏まえ自由に設定していただき，起床後と勤務終了後の合計2時間は装着し毎日過ごしていくこととした．
【結果】3ヶ月に1回の頻度で外来フォロー継続し，Ｙ月+15Ｍ時点で，スプリント無しでも左示指PIP関節の自動屈曲80°まで可動域拡大した．また，FDSはMMT4～5，ピンチ力は1.8kgと筋力改善傾向であり，ADL上では物のつまみ，掃除用具の把持が可能となった．
【考察】本症例の場合は，スプリントを作成したことにより，OTの介入頻度を増やさずとも仕事以外の時間帯でスプリントを装着しながら日常生活を過ごすことで，正しくブロッキングエクササイズを頻回に行えたことが機能改善に繋がったと考えた．
【おわりに】スプリント療法は，外来診療という限られた治療時間の中で目的とする手指運動を自動的に促す方法として有効であった．ただし，目的とする治療を行うためのスプリントデザインを的確に検討する必要がある．