[PD-4-4] 変形性手関節症による腱断裂に対しS-K法及び伸筋腱縫合術を施行された患者に対し，超音波評価下の運動療法が有効であった症例
【はじめに】腱損傷後のセラピィでは，腱滑走及び癒着の評価が重要となる．今回，腱縫合術と関節形成術を同時に施行された患者に対し，補助評価として超音波検査を行うことで腱癒着部位を明確にすることができ，訓練部位や内容の変更に有用であった．以下にその経過について報告する．本発表に際し所属病院の承認を得ている．
【症例紹介】70歳代の男性．ADLは自立で家事は同居の妻が実施．仕事はリタイアしており，趣味のソフトボールを週2回行なっている．数週間前に指の伸びづらさを自覚し，様子を見ていたが，趣味活動に支障を来したため当院整形外科を受診．レントゲンにて尺骨頭の背側脱臼と手根骨部の変形，環指・小指MP関節の自動伸展障がいを認め，右変形性手関節症と環・小指伸筋腱断裂と診断された．その後，手術目的に入院となり，X月Y日にSauve - Kapandji法(S-K法)による手関節形成術と中指総指伸筋腱へ環・小指伸筋腱のinterlacing sutureが施行され，術後指示は手関節は固定・安静，手指は減張位での自動運動であった．
【介入方法と経過】術翌日よりセラピィを開始した．手指から前腕まで著明な浮腫を認め，包帯の巻き上げとマッサージを実施．手指自動ROMはMP関節伸展が環指−20°，小指−10°でその他の手指関節に制限を認めなかった．手関節は掌側コックアップスプリントにて背屈20°で固定し，Yokeスプリントにて環・小指を約15°の減張位として自動運動を行なった．術後2週で自宅退院され自主訓練と週1回のリハビリテーションに変更．術後4週で手関節装具を除去となり，手関節ROMは自動背屈30°，掌屈30°．愛護的な他動ROM訓練を開始した．手指ROMはMP関節自動伸展が環指−30°，小指−35°に低下した．Dynamic tenodesis test陽性で，手背の腱縫合部周囲の創に肥厚を認めた為，フリクションマッサージを実施した．術後6週よりYokeスプリントを除去し，手関節と手指の他動ROM訓練を実施した．手関節ROMは掌屈35°，背屈50°となったが，手指の自動伸展不足は改善を認めなかった．その為，癒着部位の確認に超音波検査を実施したところ，手背の腱縫合部ではなく遠位橈尺関節近位部での癒着の様子が認められた．それに対し，超音波検査上でのマッサージと腱滑走訓練，腱の遠位滑走のため手関節・手指のTotal Stretch，軽負荷での抵抗運動を行なった．
【結果】術後12週時，自動ROMは手関節掌屈40°，背屈50°，手指は環指MP伸展−15°，屈曲75°，PIP伸展0°，屈曲100°，DIP伸展0°，屈曲70°．小指MP伸展−20°，屈曲85°，PIP伸展0°，屈曲90°，DIP伸展0°，屈曲80°となり，軽度に伸展不足が残存したが，ADL，趣味活動は問題なく行えるようになりリハビリテーション終了となった．
【考察】術後創部の癒着については予防が第一であるが，手術部位が広範囲である場合にはセラピィでの解除が重要となる．今回，術後に腱癒着を生じた症例に対し，超音波を用いた評価と運動療法を行なった結果，可動域の改善が得られた．鑑別テストにより腱滑走の低下は評価できていたが，腱縫合部周囲での癒着と考えており，手関節形成術部での癒着は評価出来ていなかった．それに対し，超音波評価により明確に癒着部位の同定が行えたことで運動療法の変更，患者本人の理解を得られ，円滑に治療を進めることができた．超音波は検者の再現性に習熟が必要であるが，今回のような広範囲に術創部がある患者に対し，腱滑走の変化や癒着の評価に有用であり，また早期に導入することで癒着の予防に役立つと考える．
【症例紹介】70歳代の男性．ADLは自立で家事は同居の妻が実施．仕事はリタイアしており，趣味のソフトボールを週2回行なっている．数週間前に指の伸びづらさを自覚し，様子を見ていたが，趣味活動に支障を来したため当院整形外科を受診．レントゲンにて尺骨頭の背側脱臼と手根骨部の変形，環指・小指MP関節の自動伸展障がいを認め，右変形性手関節症と環・小指伸筋腱断裂と診断された．その後，手術目的に入院となり，X月Y日にSauve - Kapandji法(S-K法)による手関節形成術と中指総指伸筋腱へ環・小指伸筋腱のinterlacing sutureが施行され，術後指示は手関節は固定・安静，手指は減張位での自動運動であった．
【介入方法と経過】術翌日よりセラピィを開始した．手指から前腕まで著明な浮腫を認め，包帯の巻き上げとマッサージを実施．手指自動ROMはMP関節伸展が環指−20°，小指−10°でその他の手指関節に制限を認めなかった．手関節は掌側コックアップスプリントにて背屈20°で固定し，Yokeスプリントにて環・小指を約15°の減張位として自動運動を行なった．術後2週で自宅退院され自主訓練と週1回のリハビリテーションに変更．術後4週で手関節装具を除去となり，手関節ROMは自動背屈30°，掌屈30°．愛護的な他動ROM訓練を開始した．手指ROMはMP関節自動伸展が環指−30°，小指−35°に低下した．Dynamic tenodesis test陽性で，手背の腱縫合部周囲の創に肥厚を認めた為，フリクションマッサージを実施した．術後6週よりYokeスプリントを除去し，手関節と手指の他動ROM訓練を実施した．手関節ROMは掌屈35°，背屈50°となったが，手指の自動伸展不足は改善を認めなかった．その為，癒着部位の確認に超音波検査を実施したところ，手背の腱縫合部ではなく遠位橈尺関節近位部での癒着の様子が認められた．それに対し，超音波検査上でのマッサージと腱滑走訓練，腱の遠位滑走のため手関節・手指のTotal Stretch，軽負荷での抵抗運動を行なった．
【結果】術後12週時，自動ROMは手関節掌屈40°，背屈50°，手指は環指MP伸展−15°，屈曲75°，PIP伸展0°，屈曲100°，DIP伸展0°，屈曲70°．小指MP伸展−20°，屈曲85°，PIP伸展0°，屈曲90°，DIP伸展0°，屈曲80°となり，軽度に伸展不足が残存したが，ADL，趣味活動は問題なく行えるようになりリハビリテーション終了となった．
【考察】術後創部の癒着については予防が第一であるが，手術部位が広範囲である場合にはセラピィでの解除が重要となる．今回，術後に腱癒着を生じた症例に対し，超音波を用いた評価と運動療法を行なった結果，可動域の改善が得られた．鑑別テストにより腱滑走の低下は評価できていたが，腱縫合部周囲での癒着と考えており，手関節形成術部での癒着は評価出来ていなかった．それに対し，超音波評価により明確に癒着部位の同定が行えたことで運動療法の変更，患者本人の理解を得られ，円滑に治療を進めることができた．超音波は検者の再現性に習熟が必要であるが，今回のような広範囲に術創部がある患者に対し，腱滑走の変化や癒着の評価に有用であり，また早期に導入することで癒着の予防に役立つと考える．