[PD-4-5] 肘関節Terrible Triad Injury後に日常的な上肢使用が可能になった症例
【はじめに】本症例は,左肘関節後方脱臼・橈骨頭骨折・尺骨鈎状突起骨折を合併した肘関節Terrible Triad Injury（以下,TTI）を受傷された.小川ら(2021)の研究では,尺骨鉤状突起・橈骨頭の修復不良は再脱臼の原因として挙げており予後不良が予想されたが,本症例では日常生活での積極的な使用が可能となった.介入における若干の知見を得たためここに報告する.
【症例紹介】80代女性,右利きで独居,生活は自立しており,手料理が得意でよく家族や友人に振舞っていた.X日に玄関で転倒,左肘のTTIを受傷し入院した.第8病日に尺骨鉤状突起接合術・内外側靭帯縫合術を受けるが第14病日に再脱臼され整復ギプス固定,第42病日にギプスカット,終日固定装具装着,第51病日にリハビリテーション目的で当院へ転院した.入院中に脳梗塞を発症し右麻痺となる.入院時,左肘関節は装具下で伸展-75゜の制限,前腕は軽度回内位で固定され全免荷であった.肘関節では安静時・動作時痛を認めた,Functional Independence Measure（以下FIM）は運動32点,認知25点,生活中の左上肢使用はなくQuickDASH（以下Q.DASH）機能77.5点,芸術100点,Hand20は197点であった.なお,本報告に関し筆頭演者の所属機関の「倫理委員会」の承認及び症例の同意を得ており,開示すべきCOI関係にある企業等はない.
【経過】左肘関節の疼痛・制限緩和に伴い積極的な使用を促す方針にて週6日1回1時間介入した.
装具固定中,左肘には自動介助での屈伸運動・制限と禁忌を守った範囲でのリーチ訓練を行い,背臥位時に肩関節内旋制限下で安楽肢位がとれるようポジショニングを実施.他に櫛での整髪時に届かぬ箇所があったが柄を延長すると左上肢にて遂行可能となった.肘関節装具の伸展制限は,2週間ごとに15゜ずつ緩和された.第63病日に伸展制限が-60゜になりトイレでの両上肢を用いた下衣着脱・手洗いが可能となった.
第76病日,脳梗塞を発症し右麻痺（Brs.stage:IV-III-V）となる.右手を用いた生活動作が全介助となる（FIM運動15点）.
第106病日に装具offとなり主治医より荷重許可下りるが前腕回外位で手を座面につく動作は禁忌とされた.その時点での肘関節ROMは屈曲105゜伸展-20゜回内75゜回外85゜であった.食事では右麻痺のため左上肢にて自助食器用いての参加がみられるが肩関節外転優位となり肘関節では前腕の下垂と疼痛がみられた.耐久性が低く後半は介助が必要だった.
しかし,第185病日では食事はスプーンの使用を右上肢・左上肢を使い分ける形で自立となった.
受傷から5カ月経過頃より調理動作訓練を,第209病日に味噌汁の調理訓練を行い,大根を切る際の抑え手や1kg程度の内容物の入った鍋の持ち上げと洗い物が可能となった.
【結果】最終調査時のROMは,屈曲138゜伸展-5゜回内85゜回外90゜であった.肘機能スコアは68,Q.DASH機能63.6,芸術100.Hand20は151であった.退院時ではFIM運動項目68点であった.一部の調理動作も再獲得された.
【考察】本症例は左鉤状突起の大部分と橈骨頭の一部が欠損し,先行研究では再建術などの適応となっている.しかし再建は成されず,有効とされる創外固定も未実施であった.骨折部の状態や年齢などから先行研究での症例と比べ回復が乏しいと思われたが,Q.DASH・Hand20や肘機能スコアで改善がみられ,特に関節可動域では良好な改善を認めた.生活場面でも補助手として調理動作の部分的な再獲得に至っている.これらの要因として,装具装着時では臥位時のポジショニングでの負担軽減,及び可能な範囲でのADL場面での使用をうながし,装具off後では禁忌肢位を徹底しつつ,徒手的に関節部の動き・軋轢音を確認しつつ基礎訓練や生活動作訓練を行えた事が要因であろうと推察する.
【症例紹介】80代女性,右利きで独居,生活は自立しており,手料理が得意でよく家族や友人に振舞っていた.X日に玄関で転倒,左肘のTTIを受傷し入院した.第8病日に尺骨鉤状突起接合術・内外側靭帯縫合術を受けるが第14病日に再脱臼され整復ギプス固定,第42病日にギプスカット,終日固定装具装着,第51病日にリハビリテーション目的で当院へ転院した.入院中に脳梗塞を発症し右麻痺となる.入院時,左肘関節は装具下で伸展-75゜の制限,前腕は軽度回内位で固定され全免荷であった.肘関節では安静時・動作時痛を認めた,Functional Independence Measure（以下FIM）は運動32点,認知25点,生活中の左上肢使用はなくQuickDASH（以下Q.DASH）機能77.5点,芸術100点,Hand20は197点であった.なお,本報告に関し筆頭演者の所属機関の「倫理委員会」の承認及び症例の同意を得ており,開示すべきCOI関係にある企業等はない.
【経過】左肘関節の疼痛・制限緩和に伴い積極的な使用を促す方針にて週6日1回1時間介入した.
装具固定中,左肘には自動介助での屈伸運動・制限と禁忌を守った範囲でのリーチ訓練を行い,背臥位時に肩関節内旋制限下で安楽肢位がとれるようポジショニングを実施.他に櫛での整髪時に届かぬ箇所があったが柄を延長すると左上肢にて遂行可能となった.肘関節装具の伸展制限は,2週間ごとに15゜ずつ緩和された.第63病日に伸展制限が-60゜になりトイレでの両上肢を用いた下衣着脱・手洗いが可能となった.
第76病日,脳梗塞を発症し右麻痺（Brs.stage:IV-III-V）となる.右手を用いた生活動作が全介助となる（FIM運動15点）.
第106病日に装具offとなり主治医より荷重許可下りるが前腕回外位で手を座面につく動作は禁忌とされた.その時点での肘関節ROMは屈曲105゜伸展-20゜回内75゜回外85゜であった.食事では右麻痺のため左上肢にて自助食器用いての参加がみられるが肩関節外転優位となり肘関節では前腕の下垂と疼痛がみられた.耐久性が低く後半は介助が必要だった.
しかし,第185病日では食事はスプーンの使用を右上肢・左上肢を使い分ける形で自立となった.
受傷から5カ月経過頃より調理動作訓練を,第209病日に味噌汁の調理訓練を行い,大根を切る際の抑え手や1kg程度の内容物の入った鍋の持ち上げと洗い物が可能となった.
【結果】最終調査時のROMは,屈曲138゜伸展-5゜回内85゜回外90゜であった.肘機能スコアは68,Q.DASH機能63.6,芸術100.Hand20は151であった.退院時ではFIM運動項目68点であった.一部の調理動作も再獲得された.
【考察】本症例は左鉤状突起の大部分と橈骨頭の一部が欠損し,先行研究では再建術などの適応となっている.しかし再建は成されず,有効とされる創外固定も未実施であった.骨折部の状態や年齢などから先行研究での症例と比べ回復が乏しいと思われたが,Q.DASH・Hand20や肘機能スコアで改善がみられ,特に関節可動域では良好な改善を認めた.生活場面でも補助手として調理動作の部分的な再獲得に至っている.これらの要因として,装具装着時では臥位時のポジショニングでの負担軽減,及び可能な範囲でのADL場面での使用をうながし,装具off後では禁忌肢位を徹底しつつ,徒手的に関節部の動き・軋轢音を確認しつつ基礎訓練や生活動作訓練を行えた事が要因であろうと推察する.