[PD-5-6] 強い筋性拘縮および正中・橈骨神経麻痺を生じた前腕部重度複合組織損傷症例に対するセラピィ
【はじめに】
感染が遷延化し,強い癒着と筋性拘縮を生じた前腕部重度複合損傷症例に拘縮や神経麻痺の程度に合わせ装具作製およびセラピイを行い,現職復帰できたので報告する.
【対象】
30才代,男性,利き手は右,仕事は,固形燃料を製造する工場に勤務していた.現病歴は,仕事中,右前腕をベルトコンベアーに巻き込まれて受傷し,同日,緊急手術が施行された.診断名は,右橈尺骨開放骨折,橈骨動脈損傷,有連続性正中・橈骨神経損傷,FDP尺側成分断裂,BR・ECRL・ECRB・ EIP・EDC ・EDM すべて筋腱移行部で断裂,EPL 部分断裂であった.
本発表にさいし,患者より情報提供について同意を得ている.
【手術経過】
尺骨はK-wireの髄内刺入,fiber wireで縫合,橈骨は,plateで内固定された.橈骨動脈吻合,損傷した筋腱は,可及的にすべて修復された.汚染が高度だったため,皮膚は掌側開放創にインテグラを貼付,術後2週で鼠径部より植皮が施行された.その後,感染傾向があったため,2度のデブリドマンとiSAPを施行された.初回術後4か月後に感染によりnonunionとなった橈骨に血管柄付き腓骨移植が施行され,その2か月後に尺骨へ腸骨移植が施行された.
【セラピイ経過】
感染が鎮静しかつ筋肉修復術後3週経過後よりセラピイを開始した.前腕～手関節までシーネ固定し,手関節以外の上肢の可動域練習を施行した.母指および手指はassistによる伸展から屈曲する自動運動と損傷した筋腱の緊張を緩めて軽い他動運動を施行した.すでに強い筋性拘縮が生じていたため骨癒合を考慮しながらserial装具やrubber bandによる牽引装具を作製し,strechを経過に合わせ肢位を調整しながら施行した.また,正中神経麻痺による母指対立障害に対して短対立装具装着下でつまみ練習や知覚の回復過程に合わせて知覚再教育を施行した.職場復帰前は,ねじ回しや重機のレバー操作など職業前練習も追加した.
【結果】
受傷後2年経過時の最終評価では, 痛みはなく,感覚は,S.W.T.で正中領域は紫から緑,橈骨神経領域は赤から青であった.MMTはECR 4, EDC ,EPL, EPB, APB ,Opp.P は2レベルであった. 可動域（健側可動域）は,前腕回内/回外 60°/65°(70°/85°) 手関節背屈/掌屈 40°/30°(75°/80°)母指MP伸展/屈曲 -22°/38°（0°/70°）IP16°/20°(22°/68°)示指～小指MP 伸展/屈曲 -4~-20°(10~14°)/90~94°(90~94°) ,筋性拘縮は軽度残存した.コインなどの細かいつまみや150mm程度の対象物の把持は可能となった.DASHは,D/s 12.5 Work12.5 ,仕事は,多少やりにくさはあるが,受傷前と同じ現場に復帰した.
【考察】
前腕部での複合組織損傷は,骨・血管・神経の他,広い範囲で筋肉の損傷を伴うと損傷部周囲での強い癒着と筋性拘縮を生じる.症例は損傷した筋肉直上に植皮が施行され,さらに強い癒着を生じ筋性拘縮も増強した.そのためセラピィは,積極的な治療が望まれた.しかし,感染の遷延化し骨癒合が遅延したため,骨折部に負荷がかからないよう主治医と相談しながら,各種装具を利用し可能範囲での積極的な筋性拘縮解離を進めていった.結果,筋性拘縮は軽度残存したが,比較的良好な結果がえられた.複合組織損傷は,個々によって損傷状態が異なるのでセラピストの評価および適切な治療によって成績は影響される.そのため,医師と密に連絡を取り評価に合った細かな治療をすすめていく必要がある.
感染が遷延化し,強い癒着と筋性拘縮を生じた前腕部重度複合損傷症例に拘縮や神経麻痺の程度に合わせ装具作製およびセラピイを行い,現職復帰できたので報告する.
【対象】
30才代,男性,利き手は右,仕事は,固形燃料を製造する工場に勤務していた.現病歴は,仕事中,右前腕をベルトコンベアーに巻き込まれて受傷し,同日,緊急手術が施行された.診断名は,右橈尺骨開放骨折,橈骨動脈損傷,有連続性正中・橈骨神経損傷,FDP尺側成分断裂,BR・ECRL・ECRB・ EIP・EDC ・EDM すべて筋腱移行部で断裂,EPL 部分断裂であった.
本発表にさいし,患者より情報提供について同意を得ている.
【手術経過】
尺骨はK-wireの髄内刺入,fiber wireで縫合,橈骨は,plateで内固定された.橈骨動脈吻合,損傷した筋腱は,可及的にすべて修復された.汚染が高度だったため,皮膚は掌側開放創にインテグラを貼付,術後2週で鼠径部より植皮が施行された.その後,感染傾向があったため,2度のデブリドマンとiSAPを施行された.初回術後4か月後に感染によりnonunionとなった橈骨に血管柄付き腓骨移植が施行され,その2か月後に尺骨へ腸骨移植が施行された.
【セラピイ経過】
感染が鎮静しかつ筋肉修復術後3週経過後よりセラピイを開始した.前腕～手関節までシーネ固定し,手関節以外の上肢の可動域練習を施行した.母指および手指はassistによる伸展から屈曲する自動運動と損傷した筋腱の緊張を緩めて軽い他動運動を施行した.すでに強い筋性拘縮が生じていたため骨癒合を考慮しながらserial装具やrubber bandによる牽引装具を作製し,strechを経過に合わせ肢位を調整しながら施行した.また,正中神経麻痺による母指対立障害に対して短対立装具装着下でつまみ練習や知覚の回復過程に合わせて知覚再教育を施行した.職場復帰前は,ねじ回しや重機のレバー操作など職業前練習も追加した.
【結果】
受傷後2年経過時の最終評価では, 痛みはなく,感覚は,S.W.T.で正中領域は紫から緑,橈骨神経領域は赤から青であった.MMTはECR 4, EDC ,EPL, EPB, APB ,Opp.P は2レベルであった. 可動域（健側可動域）は,前腕回内/回外 60°/65°(70°/85°) 手関節背屈/掌屈 40°/30°(75°/80°)母指MP伸展/屈曲 -22°/38°（0°/70°）IP16°/20°(22°/68°)示指～小指MP 伸展/屈曲 -4~-20°(10~14°)/90~94°(90~94°) ,筋性拘縮は軽度残存した.コインなどの細かいつまみや150mm程度の対象物の把持は可能となった.DASHは,D/s 12.5 Work12.5 ,仕事は,多少やりにくさはあるが,受傷前と同じ現場に復帰した.
【考察】
前腕部での複合組織損傷は,骨・血管・神経の他,広い範囲で筋肉の損傷を伴うと損傷部周囲での強い癒着と筋性拘縮を生じる.症例は損傷した筋肉直上に植皮が施行され,さらに強い癒着を生じ筋性拘縮も増強した.そのためセラピィは,積極的な治療が望まれた.しかし,感染の遷延化し骨癒合が遅延したため,骨折部に負荷がかからないよう主治医と相談しながら,各種装具を利用し可能範囲での積極的な筋性拘縮解離を進めていった.結果,筋性拘縮は軽度残存したが,比較的良好な結果がえられた.複合組織損傷は,個々によって損傷状態が異なるのでセラピストの評価および適切な治療によって成績は影響される.そのため,医師と密に連絡を取り評価に合った細かな治療をすすめていく必要がある.