[PD-6-6] 月状骨周囲脱臼に対する治療成績と仕事復帰に向けた関わり
【はじめに】月状骨周囲脱臼は比較的まれな外傷であるが,手根骨脱臼では最も頻度が高く,また手関節は複雑かつ高度に損傷される(名倉,2011)とされている.手の機能に障害が生じると,生活動作や道具の操作に支障をきたす恐れがあるため,ADLや作業では手を操作することが重要とされる.今回,術後の機能改善を図りADLの質的向上と仕事復帰を達成出来た事例を経験したため報告する.本報告に際して,本事例に説明し同意を得ている.
【事例紹介】60歳代男性,右利き,ADL自立.仕事はガソリンスタンド業務.X年Y月Z日,仕事中に高さ1.5mから落下して手を受傷,当院に救急外来受診.Z＋2日より橈尺側部に経皮ピンニングした後に観血的靭帯修復術を施行.Z＋9日より橈側ピン抜去.Z＋27日より尺側に発赤があり,ピン抜釘後に外来リハビリ(週3回×40分)介入を実施.ダーツスローモーションからROM訓練を開始し,Z＋54日より疼痛に合わせて手関節の筋力訓練開始となった.
【作業療法評価】初回評価では八の字周径(右/左)42.5cm/40.3cmと手背部の腫脹を認め,手内筋/皮膚の柔軟性低下が散見された.疼痛は安静時と夜間時NRS4/運動時NRS6と手関節に痛みがあり,知覚障害はなかった. 指尖手掌間距離(以下TPD)では示指～環指40mmと手指の拘縮著明, ROMは手掌屈5°背屈35°と疼痛に伴うROM制限を認めた．上肢筋力はMMT(右/左)にて手掌屈2/5背屈3/5, 握力(右/左)10.3kg/29.6kgと疼痛と手指ROM制限により筋発揮が困難な状態であった.ADL評価ではBI:100点ではあるが,Hand20:67/100点と生活動作全般に患側上肢の使用頻度の低下が伺えた.
【目標設定と介入経過】Hand20の生活項目から①「タオルをかたく絞る」②「ドアノブをひねる」といった強く握る動作と摘んで捻る動作に難渋.また,仕事では主に車の給油口の開閉動作と給油ノズル操作が①②と合致する事から手と手指ROM改善,握力向上が求められた.Z＋50日より手指MP関節屈曲,伸展拘縮の改善と矯正目的で夜間装具としてナックルキャスト, 安静装具として手指伸展保持装具を作成し,装具の必要性を説明した.また,手の自己管理として温浴を実施.自主練習は手内在筋と手関節ROMエクササイズを自宅内でも行えるように指導し,右手を日常生活動作での使用の有無をモニタリングした.Z＋54日より本人のリハビリを実施する量を増やした.物理療法,手と手指関節ROM訓練,痛みに応じて筋力訓練を行った.
【結果】八の字周径(右/左)41.4cm/40.3cmと手背部の腫脹は改善.疼痛は仕事復帰前,安静時と夜間時NRS0/運動時NRS2であったが,仕事復帰後は夜間時NRS6と疲労に伴い疼痛が出現した.装具着用と自主練習の併用によりTPD0mmと手指拘縮は改善された.手掌屈25°背屈50°とROM改善.握力(右/左)24.7kg/30.7kg,MMT(右/左)手掌屈4/5背屈4/5と介入前と比較して手関節筋力の向上を認めた.ADL評価はHand20:8/100点と日常生活上では問題なく右手の使用が実用的となった.DASH機能障害症状スコア47.5点/選択項目スコア仕事56点と仕事復帰は可能となったが,服薬管理での勤務が継続した.
【考察】月状骨周囲脱臼の事例に対し約4か月間のOT介入を行った. ADL遂行に必要な可動域は臨床的には前腕回内外60°,手関節掌背屈30°程度の可動域獲得が最低目標(飯塚,2008)としている.今回,手ROM制限が残存したが,日常生活動作と仕事場面において持続的に手の使用が実践出来る機会が多くみられた.また,外来OTにおいて機能訓練を頻回に実施出来たことに加え,適宜ADL指導や手の管理状況の把握,及び方法の確認を行ったことで握力と手指の関節拘縮の改善に伴い各生活動作への汎化に繋がったと考えられる.
【事例紹介】60歳代男性,右利き,ADL自立.仕事はガソリンスタンド業務.X年Y月Z日,仕事中に高さ1.5mから落下して手を受傷,当院に救急外来受診.Z＋2日より橈尺側部に経皮ピンニングした後に観血的靭帯修復術を施行.Z＋9日より橈側ピン抜去.Z＋27日より尺側に発赤があり,ピン抜釘後に外来リハビリ(週3回×40分)介入を実施.ダーツスローモーションからROM訓練を開始し,Z＋54日より疼痛に合わせて手関節の筋力訓練開始となった.
【作業療法評価】初回評価では八の字周径(右/左)42.5cm/40.3cmと手背部の腫脹を認め,手内筋/皮膚の柔軟性低下が散見された.疼痛は安静時と夜間時NRS4/運動時NRS6と手関節に痛みがあり,知覚障害はなかった. 指尖手掌間距離(以下TPD)では示指～環指40mmと手指の拘縮著明, ROMは手掌屈5°背屈35°と疼痛に伴うROM制限を認めた．上肢筋力はMMT(右/左)にて手掌屈2/5背屈3/5, 握力(右/左)10.3kg/29.6kgと疼痛と手指ROM制限により筋発揮が困難な状態であった.ADL評価ではBI:100点ではあるが,Hand20:67/100点と生活動作全般に患側上肢の使用頻度の低下が伺えた.
【目標設定と介入経過】Hand20の生活項目から①「タオルをかたく絞る」②「ドアノブをひねる」といった強く握る動作と摘んで捻る動作に難渋.また,仕事では主に車の給油口の開閉動作と給油ノズル操作が①②と合致する事から手と手指ROM改善,握力向上が求められた.Z＋50日より手指MP関節屈曲,伸展拘縮の改善と矯正目的で夜間装具としてナックルキャスト, 安静装具として手指伸展保持装具を作成し,装具の必要性を説明した.また,手の自己管理として温浴を実施.自主練習は手内在筋と手関節ROMエクササイズを自宅内でも行えるように指導し,右手を日常生活動作での使用の有無をモニタリングした.Z＋54日より本人のリハビリを実施する量を増やした.物理療法,手と手指関節ROM訓練,痛みに応じて筋力訓練を行った.
【結果】八の字周径(右/左)41.4cm/40.3cmと手背部の腫脹は改善.疼痛は仕事復帰前,安静時と夜間時NRS0/運動時NRS2であったが,仕事復帰後は夜間時NRS6と疲労に伴い疼痛が出現した.装具着用と自主練習の併用によりTPD0mmと手指拘縮は改善された.手掌屈25°背屈50°とROM改善.握力(右/左)24.7kg/30.7kg,MMT(右/左)手掌屈4/5背屈4/5と介入前と比較して手関節筋力の向上を認めた.ADL評価はHand20:8/100点と日常生活上では問題なく右手の使用が実用的となった.DASH機能障害症状スコア47.5点/選択項目スコア仕事56点と仕事復帰は可能となったが,服薬管理での勤務が継続した.
【考察】月状骨周囲脱臼の事例に対し約4か月間のOT介入を行った. ADL遂行に必要な可動域は臨床的には前腕回内外60°,手関節掌背屈30°程度の可動域獲得が最低目標(飯塚,2008)としている.今回,手ROM制限が残存したが,日常生活動作と仕事場面において持続的に手の使用が実践出来る機会が多くみられた.また,外来OTにおいて機能訓練を頻回に実施出来たことに加え,適宜ADL指導や手の管理状況の把握,及び方法の確認を行ったことで握力と手指の関節拘縮の改善に伴い各生活動作への汎化に繋がったと考えられる.