[PE-7-4] 人工呼吸器管理のALS患者が多職種連携により自宅退院できた一例
【はじめに】当院は，市内唯一の三次救急医療機関であり，人工呼吸器管理の患者は一般病院や療養型病院へ転院することが多い．今回，コミュニケーション手段の検討や意思決定支援に関わり，他職種と連携することで自宅へ退院することができたALS患者を経験した．急性期病院での神経難病患者との関わり方や課題について検討したため，報告する．
【症例紹介】70歳台男性で，X−2年からランニングが難しくなり，徐々に全身の筋力低下が進行した．X−１年に当院を受診し，ALSと診断された．入院前は車椅子を使用しており，移乗サポートのロボットを使用して移乗を行っていた．首下りがあり，手作りのバンドで頭部を固定していた．起立は難しく，足を踏ん張ることで姿勢の修正は可能であった．会話が難しく，読唇術でコミュニケーションをとっていた．嚥下障害の進行により，十分量の食事摂取が難しくなっていたため，胃瘻造設術目的に入院予定であった．
【経過】X年Y月Z日に呼吸不全のため，緊急入院した．入院後からNPPVを開始した．Z＋16日，喉頭分離・単純喉頭摘出術を施行した．術後よりTPPVを開始したが，肺炎を併発した．
Z＋36日よりPT，OT，STの介入を開始した．意識は清明で，瞬きでYes/Noの表出があり，読唇術で短文を読みとることが可能であった．痰の量が多く，30分に1，2回の吸引が必要であった．上肢優位の筋力低下があり，ADLは全て全介助であった．排痰ケアとコミュニケーション手段の検討と獲得を目的に訓練を開始した．介入当初は姿勢変化やギャッジアップだけで呼吸苦や咳嗽が出現し，易疲労を認めた．PTやSTと介入時間を合わせ，吸引を行いながら体位ドレナージを行った．コミュニケーションは透明文字盤を使用することで，徐々に長文の表出が可能となった．Z＋73日に胃瘻造設術を施行した．
医師と看護師が主に家族に病状を説明していたが，コロナ渦のため本人と家族の面会ができなかったため，妻が在宅生活に不安を抱いていた．本人や妻とリハビリスタッフが話す時間を設け，不安や希望を傾聴し，意思決定支援を図った．また，リハビリの様子を撮影し，家族に動画を確認してもらうことで，自宅療養のイメージの構築を図った．人工呼吸器管理下であったが，本人と妻が自宅での療養を希望していることを確認した．自宅退院を目指し，離床に向けたギャッジアップ訓練や透明文字盤の練習，食事摂取訓練等を進めた．また，看護師による介護の指導，退院支援看護師やMSWによる在宅療養環境の調整や制度の情報提供を行った．退院前のカンファレンスをZoomで開催することにより，本人が参加し，医療者が自宅の様子を確認することができた．Z＋106日目に自宅へ退院した．
【考察】当院では人工呼吸器管理の患者は一般病院や療養型病院へ転院することが多いが，本症例は本人・家族の強い意思と多職種連携により，自宅へ退院することができた．当院では退院に向けた支援が整っているとは言い難いが，多職種がそれぞれの役割を果たし，情報を共有して意思決定や療養の支援に関わることの大切さを学んだ．今後も，患者の状態に関わらず，可能な限り患者・家族の希望に添った支援を行うことが課題である．また，リハビリスタッフ以外の職種が透明文字盤を使用することができず，今後，コミュニケーションツールに関する他職種の理解と教育が必要と考えられた．
【倫理的配慮】演題発表あたり，発表者は患者に文書を用いて説明し，同意を得た．
【COI 開示】演題発表内容に関連し，発表者に開示すべきCOI関係にある企業などはない．
【症例紹介】70歳台男性で，X−2年からランニングが難しくなり，徐々に全身の筋力低下が進行した．X−１年に当院を受診し，ALSと診断された．入院前は車椅子を使用しており，移乗サポートのロボットを使用して移乗を行っていた．首下りがあり，手作りのバンドで頭部を固定していた．起立は難しく，足を踏ん張ることで姿勢の修正は可能であった．会話が難しく，読唇術でコミュニケーションをとっていた．嚥下障害の進行により，十分量の食事摂取が難しくなっていたため，胃瘻造設術目的に入院予定であった．
【経過】X年Y月Z日に呼吸不全のため，緊急入院した．入院後からNPPVを開始した．Z＋16日，喉頭分離・単純喉頭摘出術を施行した．術後よりTPPVを開始したが，肺炎を併発した．
Z＋36日よりPT，OT，STの介入を開始した．意識は清明で，瞬きでYes/Noの表出があり，読唇術で短文を読みとることが可能であった．痰の量が多く，30分に1，2回の吸引が必要であった．上肢優位の筋力低下があり，ADLは全て全介助であった．排痰ケアとコミュニケーション手段の検討と獲得を目的に訓練を開始した．介入当初は姿勢変化やギャッジアップだけで呼吸苦や咳嗽が出現し，易疲労を認めた．PTやSTと介入時間を合わせ，吸引を行いながら体位ドレナージを行った．コミュニケーションは透明文字盤を使用することで，徐々に長文の表出が可能となった．Z＋73日に胃瘻造設術を施行した．
医師と看護師が主に家族に病状を説明していたが，コロナ渦のため本人と家族の面会ができなかったため，妻が在宅生活に不安を抱いていた．本人や妻とリハビリスタッフが話す時間を設け，不安や希望を傾聴し，意思決定支援を図った．また，リハビリの様子を撮影し，家族に動画を確認してもらうことで，自宅療養のイメージの構築を図った．人工呼吸器管理下であったが，本人と妻が自宅での療養を希望していることを確認した．自宅退院を目指し，離床に向けたギャッジアップ訓練や透明文字盤の練習，食事摂取訓練等を進めた．また，看護師による介護の指導，退院支援看護師やMSWによる在宅療養環境の調整や制度の情報提供を行った．退院前のカンファレンスをZoomで開催することにより，本人が参加し，医療者が自宅の様子を確認することができた．Z＋106日目に自宅へ退院した．
【考察】当院では人工呼吸器管理の患者は一般病院や療養型病院へ転院することが多いが，本症例は本人・家族の強い意思と多職種連携により，自宅へ退院することができた．当院では退院に向けた支援が整っているとは言い難いが，多職種がそれぞれの役割を果たし，情報を共有して意思決定や療養の支援に関わることの大切さを学んだ．今後も，患者の状態に関わらず，可能な限り患者・家族の希望に添った支援を行うことが課題である．また，リハビリスタッフ以外の職種が透明文字盤を使用することができず，今後，コミュニケーションツールに関する他職種の理解と教育が必要と考えられた．
【倫理的配慮】演題発表あたり，発表者は患者に文書を用いて説明し，同意を得た．
【COI 開示】演題発表内容に関連し，発表者に開示すべきCOI関係にある企業などはない．