[PF-7-2] 緩和ケア外来にてOTがアドバンスケアプランニングに参加した一事例
【はじめに】従来，当院緩和ケア外来では医師と看護師がアドバンスケアプランニング（ACP）を行ってきた．今回OTがACPに参加し，大切にしたいことの具体化やチームで共有することで，在宅生活の支援を開始することができたため報告する．
【症例紹介】A氏，女性，80代，専業主婦．診断名は進行性胃癌4型（StageⅢ），腹膜播種，多発リンパ節転移．夫と二人暮らしで近隣に長男，長女が在住．家族関係は良好で協力的．介護保険は未申請．発表に際し紙面で同意を得た．
【現病歴】X年Y月Z日，A病院消化器内科受診し造影CTにて進行性胃癌，多発リンパ節転移と診断された．Z＋17日B病院消化器内科でPET-CTにてA病院での診断に加え腹膜播種と診断された．本人・家族の意向から積極的な治療は望まず，ベストサポーティブケアの方針となった．予後は3か月程度で本人の意向により家族にのみ告知された．緩和治療目的にてY＋1月当院緩和ケア外来に受診，自覚症状はなくADLは自立していた．外来受診頻度は月に１回となった．
【作業療法経過】二度目の外来受診時に本人，夫，長男，長女にACPを施行した．OTが「私の大切にしたいこと」について聴取した．考え込む様子が見られたため，自宅での生活状況について聴取した．「家事は全て自分でしている．趣味は漢字パズルやボランティアでのごみ拾い．」と話し，「今の生活が長く継続できて家で過ごせたら良い」と話された．長女より「毎年好きな歌手のコンサートに行き，2時間立ちっぱなしで過ごし，楽しみだった．」と話され，本人にとって大切な活動だと感じた．冬季は屋外での活動が難しく，体力が低下することを心配していた．OTが本人・家族の話をまとめ「現状の生活が継続でき，好きなコンサートに行くことできること」が大切にしたいことであると共有した．医師が治療方針等を聴取し，苦痛を緩和する治療は希望するが，心臓マッサージ等延命行為は希望しないとのことだった．家族は在宅看取りを希望していたが，地域柄訪問看護などのサービスが手薄となりやすいため，サービスが導入できない場合は在宅看取りが難しい可能性があることも伝達された．これらの情報を緩和ケアチームの外来カンファレンスにて共有した．本人の大切にしたいことが継続できるように，外来診察日に外来リハも実施し，現状の身体機能評価やホームプログラムを導入することとなった．医療ソーシャルワーカーが今後を見据えて往診できる医療機関や訪問看護事業所について情報収集を行うこととなった．
【考察】2018年に改訂された「人生の最終段階における医療・ケアの決定プロセスに関するガイドライン」では，最善の医療・ケアを作り上げるため担当医師以外にも医療・ケアチームが意思決定支援に関わる必要があると明言している．OTが具体的に本人・家族の大切にしたいことや生活状況，活動や参加について聴取し，多職種からの情報も含めてチームで共有したことで患者を多角的に捉えることが可能になったと考える．門脇（2016）は「入院日数の短縮化，外来治療の増加により早期からエンドオブライフに関わるディスカッションを切れ目なく実施するためには，継続的にチームで関わることが必要」とし，当院では緩和ケア外来の患者を対象としたカンファレンスを実施している．患者の病状や予後，意向などが変更された場合にもその都度ACPを行う準備ができている．外来でのACPにOTが関わることで目標設定の具体化や必要に応じたサービス調整，共有が有用であると考えられた．
【症例紹介】A氏，女性，80代，専業主婦．診断名は進行性胃癌4型（StageⅢ），腹膜播種，多発リンパ節転移．夫と二人暮らしで近隣に長男，長女が在住．家族関係は良好で協力的．介護保険は未申請．発表に際し紙面で同意を得た．
【現病歴】X年Y月Z日，A病院消化器内科受診し造影CTにて進行性胃癌，多発リンパ節転移と診断された．Z＋17日B病院消化器内科でPET-CTにてA病院での診断に加え腹膜播種と診断された．本人・家族の意向から積極的な治療は望まず，ベストサポーティブケアの方針となった．予後は3か月程度で本人の意向により家族にのみ告知された．緩和治療目的にてY＋1月当院緩和ケア外来に受診，自覚症状はなくADLは自立していた．外来受診頻度は月に１回となった．
【作業療法経過】二度目の外来受診時に本人，夫，長男，長女にACPを施行した．OTが「私の大切にしたいこと」について聴取した．考え込む様子が見られたため，自宅での生活状況について聴取した．「家事は全て自分でしている．趣味は漢字パズルやボランティアでのごみ拾い．」と話し，「今の生活が長く継続できて家で過ごせたら良い」と話された．長女より「毎年好きな歌手のコンサートに行き，2時間立ちっぱなしで過ごし，楽しみだった．」と話され，本人にとって大切な活動だと感じた．冬季は屋外での活動が難しく，体力が低下することを心配していた．OTが本人・家族の話をまとめ「現状の生活が継続でき，好きなコンサートに行くことできること」が大切にしたいことであると共有した．医師が治療方針等を聴取し，苦痛を緩和する治療は希望するが，心臓マッサージ等延命行為は希望しないとのことだった．家族は在宅看取りを希望していたが，地域柄訪問看護などのサービスが手薄となりやすいため，サービスが導入できない場合は在宅看取りが難しい可能性があることも伝達された．これらの情報を緩和ケアチームの外来カンファレンスにて共有した．本人の大切にしたいことが継続できるように，外来診察日に外来リハも実施し，現状の身体機能評価やホームプログラムを導入することとなった．医療ソーシャルワーカーが今後を見据えて往診できる医療機関や訪問看護事業所について情報収集を行うこととなった．
【考察】2018年に改訂された「人生の最終段階における医療・ケアの決定プロセスに関するガイドライン」では，最善の医療・ケアを作り上げるため担当医師以外にも医療・ケアチームが意思決定支援に関わる必要があると明言している．OTが具体的に本人・家族の大切にしたいことや生活状況，活動や参加について聴取し，多職種からの情報も含めてチームで共有したことで患者を多角的に捉えることが可能になったと考える．門脇（2016）は「入院日数の短縮化，外来治療の増加により早期からエンドオブライフに関わるディスカッションを切れ目なく実施するためには，継続的にチームで関わることが必要」とし，当院では緩和ケア外来の患者を対象としたカンファレンスを実施している．患者の病状や予後，意向などが変更された場合にもその都度ACPを行う準備ができている．外来でのACPにOTが関わることで目標設定の具体化や必要に応じたサービス調整，共有が有用であると考えられた．