[PI-8-4] 脳性麻痺を持つ未就学および就学児に対する複合的CI療法の有用性
【はじめに】Constraint-induced movement therapy (CI療法) は脳性麻痺リハビリテーションガイドライン (2014) やNovakらのシステマティックレビュー (2020) において, 脳性麻痺 (CP) 児の上肢麻痺に対して実施することが推奨されている. しかし本邦ではCP児へのCI療法に関する報告は少なく, その他の上肢麻痺に有効な手法との複合的アプローチに関する報告はまだない. 本報告では, 痙縮を伴うCP児2名に対し, modified CI療法 (mCI療法) に加えボツリヌス療法 (BoNT) と装具療法による複合的CI療法を実施し, その有用性について報告する. なお, 本報告は本児と保護者に対し当センター規定の書式と口頭にて説明し, 同意を得ている.
【目的】CP児に対するBoNTと装具療法を加えたmCI療法の有用性を後方視的に検討し, 痙縮によりCI療法の適応が困難であったCP児の上肢機能および作業遂行への支援を拡大することである.
【方法】事例1：療育センターに通う6歳の男児. 診断名は右脳室内出血によるCP. 障害名は左不全麻痺. 左上肢屈筋群を中心とした痙縮があり, 粗大運動能力分類システム (GMFCS) はⅡ, 手指操作能力分類システム (MACS) はⅢだった. 事例2：普通小学校に通う9歳の女児. 診断名は周産期脳梗塞に伴うCP. 障害名は右不全麻痺で, 右前腕回内と母指内転を中心に痙縮があり. GMFCSはⅠ, MACSはⅡだった. 両事例ともに当センター外来作業療法 (OT) を利用していた, 上肢機能と生活行為へのニーズが挙がり, 本児と保護者の同意の下, 外来OTでmCI療法を実施することとなった. mCI療法のプロトコルは, 両事例とも介入期間を4週間とし, 外来OTでは, 週1回, 60分, モニタリングと課題調整を実施し, 自宅では, 1日約60分, 事例に合わせた課題を保護者と実施した. 行動変容のためにTransfer Packageを事例1は保護者が, 事例2は本児と保護者が使用できるように改変して使用した. mCI療法実施前にカナダ作業遂行測定 (COPM) を用いた目標設定と麻痺側上肢へのBoNTを実施し, 手関節背屈装具を作製した. なお両事例ともに麻痺手は拘束しなかった.
【結果】事例1：上肢機能の質的評価法 (QUEST) は, 総合42.48点から48.43点に, 小児版 Motor Activity Log (PMAL) は, 麻痺手の使用頻度 (HO), 0.50から0.81, 質 (HW) 0.45から0.63に変化した. COPMの「手洗い」は, 遂行度5から6, 満足度3から5に, 「簡単な更衣」は, 遂行度2から3, 満足度2から3に, Performance Quality Rating Scale (PQRS) の「手洗い」および「簡単な更衣」のスコアはともに, 2.0から4.0に変化した. 事例2：QUESTは, 総合73.84点から81.87点に, PMALは, HO 1.86から2.45, HW 1.81から2.50に変化した. COPMの「テニスのサーブ」は, 遂行度1から6, 満足度1から7に,「お茶碗の把持」は, 遂行度1から7, 満足度1から8に, PQRSの「テニスのサーブ」は, スコア3.0から7.0に, 「お茶碗の把持」は, スコア6.5から8.5に変化した.
【考察】痙縮を伴うCP児に対し, BoNTと装具療法を加えたmCI療法を実施した結果, 上肢機能はQUESTとPMALで, 作業遂行はCOPMとPQRSで両事例ともにスコアが向上した. これは, 痙縮による上肢の筋緊張亢進に対して有効とされているBoNTに加え, 手関節装具により上肢機能の補助ができたことで, 課題や作業遂行の量を確保できたことが要因として考えられる. これらのことから, 痙縮を伴うCP児の上肢機能および作業遂行に対して, 上記の複合的CI療法の有用性が示唆された. ただし, 事例1はCOPMの臨床上意味のある最小変化量を超えなかったこと, また本報告は, CI療法のみとの比較が行なえていない. 引き続き, 複合的CI療法の有効性を検証していく必要がある.
【目的】CP児に対するBoNTと装具療法を加えたmCI療法の有用性を後方視的に検討し, 痙縮によりCI療法の適応が困難であったCP児の上肢機能および作業遂行への支援を拡大することである.
【方法】事例1：療育センターに通う6歳の男児. 診断名は右脳室内出血によるCP. 障害名は左不全麻痺. 左上肢屈筋群を中心とした痙縮があり, 粗大運動能力分類システム (GMFCS) はⅡ, 手指操作能力分類システム (MACS) はⅢだった. 事例2：普通小学校に通う9歳の女児. 診断名は周産期脳梗塞に伴うCP. 障害名は右不全麻痺で, 右前腕回内と母指内転を中心に痙縮があり. GMFCSはⅠ, MACSはⅡだった. 両事例ともに当センター外来作業療法 (OT) を利用していた, 上肢機能と生活行為へのニーズが挙がり, 本児と保護者の同意の下, 外来OTでmCI療法を実施することとなった. mCI療法のプロトコルは, 両事例とも介入期間を4週間とし, 外来OTでは, 週1回, 60分, モニタリングと課題調整を実施し, 自宅では, 1日約60分, 事例に合わせた課題を保護者と実施した. 行動変容のためにTransfer Packageを事例1は保護者が, 事例2は本児と保護者が使用できるように改変して使用した. mCI療法実施前にカナダ作業遂行測定 (COPM) を用いた目標設定と麻痺側上肢へのBoNTを実施し, 手関節背屈装具を作製した. なお両事例ともに麻痺手は拘束しなかった.
【結果】事例1：上肢機能の質的評価法 (QUEST) は, 総合42.48点から48.43点に, 小児版 Motor Activity Log (PMAL) は, 麻痺手の使用頻度 (HO), 0.50から0.81, 質 (HW) 0.45から0.63に変化した. COPMの「手洗い」は, 遂行度5から6, 満足度3から5に, 「簡単な更衣」は, 遂行度2から3, 満足度2から3に, Performance Quality Rating Scale (PQRS) の「手洗い」および「簡単な更衣」のスコアはともに, 2.0から4.0に変化した. 事例2：QUESTは, 総合73.84点から81.87点に, PMALは, HO 1.86から2.45, HW 1.81から2.50に変化した. COPMの「テニスのサーブ」は, 遂行度1から6, 満足度1から7に,「お茶碗の把持」は, 遂行度1から7, 満足度1から8に, PQRSの「テニスのサーブ」は, スコア3.0から7.0に, 「お茶碗の把持」は, スコア6.5から8.5に変化した.
【考察】痙縮を伴うCP児に対し, BoNTと装具療法を加えたmCI療法を実施した結果, 上肢機能はQUESTとPMALで, 作業遂行はCOPMとPQRSで両事例ともにスコアが向上した. これは, 痙縮による上肢の筋緊張亢進に対して有効とされているBoNTに加え, 手関節装具により上肢機能の補助ができたことで, 課題や作業遂行の量を確保できたことが要因として考えられる. これらのことから, 痙縮を伴うCP児の上肢機能および作業遂行に対して, 上記の複合的CI療法の有用性が示唆された. ただし, 事例1はCOPMの臨床上意味のある最小変化量を超えなかったこと, また本報告は, CI療法のみとの比較が行なえていない. 引き続き, 複合的CI療法の有効性を検証していく必要がある.