[PJ-11-6] アパシーを呈する認知症患者の自発性・活動性を促進するための集団作業療法の試み：症例報告
【はじめに】認知症患者に高頻度で合併するアパシーは，認知機能やADL低下に関与するとされているが，構造化された集団作業療法を行うことで，アパシーが改善したと報告されている．今回，個別の作業療法では臥床傾向を脱却できない認知症症例に対し，創作活動を用いて他者交流を促す集団作業療法を実施し, アパシーの改善と活動性の向上を認めたため報告する.
【症例】症例は大腿骨転子部骨折と橈骨遠位端骨折を受傷した80代女性で，病前よりアルツハイマー型認知症の疑いがあった．病前ADLは自立し，家族や友人との交流を大切にされていた．入院1ヵ月後のMini Mental State Examination (以下，MMSE)は15/30点で，見当識や短期記憶の低下を認めた．Neuropsychiatric Inventory Questionnaire(以下，NPI-Q)は重症度5/30点，介護負担度1/50点で，無関心の項目で得点が高く, Quality of Life for Dementia(以下，QOL-D)は75/124点で特に自発性・活動性の項目で得点が低くアパシーが疑われた. Function Independence Measure (以下，FIM)は運動項目25/91点，認知項目16/35点で，尿便意もなくオムツを使用，食欲不振も認めており，自発的行動が少なく，臥床傾向であった．離床時間拡大を目的に，病棟で塗り絵や読書を促すも，10分程度しか続かなかった．そこで症例が大切にしていた他者交流を促進することが可能な, 認知症患者を対象とした小集団活動（以下，小集団）に参加することにした．報告に際して症例と家族に同意を得た．
【経過】小集団の期間は週１回１時間の計7回，参加者は5名で固定して行った．活動内容は，画用紙や絵具などを使用した創作活動であり，参加前にプール活動レベル(以下，PAL)を評価し，参加者の活動レベルに合わせて作業課題を提供した．活動の最後に感想を言い合う等, 他者交流の機会を設けた．小集団参加中の交流技能の評価としてAssessment of Communication and Interaction Skills(以下，ACIS)を小集団の初回と最終評価時に実施した．症例の初回評価時のPALは探索活動レベルで，ACISは60/80点と小集団に最後まで参加できたが，消極的で自発的発言が少なかった．そのため座席は症例に声をかけてくれる他患者や療法士を隣に配置し，物の受け渡しなど間接的に他者交流ができる機会を作った．また，課題難易度はPALを参考に，徐々に課題の自由度を拡大し，症例自身で計画，工夫できるよう調整した．最終評価時のMMSEは20点，PALは計画レベル，NPI-Qの重症度2点，介護負担度0点と，無関心やうつの項目で改善を認めた．QOL-Dは107点と陽性感情や他者への愛着，自発性・活動性で改善を認めた．ACISは68点となり，他患者と指切りをして約束をしたり，作品にユーモアのある題名をつけて発表する様子が見られた．またFIMは運動項目45点，認知項目20点で1時間以上離床が可能となり，車椅子の自走や, 他患者と会話を楽しむ様子が見られた.
【考察】本症例は骨折による身体機能の低下に加えて，アパシーによりADLの低下が助長されていたと考えられた. 個別作業療法では活動性の向上に至らなかったが，活動レベルに応じた集団作業療法を提供したことや他者交流を好む症例の特性を考慮して他者と協業する作業内容を選択したことで，陽性感情を高め，アパシーの改善に至ったと考える．また，訓練場面のみならず，病棟生活においても自ら他者交流を行う等生活場面での変化も認め，活動性の向上にも繋がった可能性があると考えた.以上のことから, アパシーを呈する認知症患者において, 他者交流を好む症例では個別作業療法よりも集団作業療法の方がアパシーと活動性の改善に有用である可能性が考えられた.
【症例】症例は大腿骨転子部骨折と橈骨遠位端骨折を受傷した80代女性で，病前よりアルツハイマー型認知症の疑いがあった．病前ADLは自立し，家族や友人との交流を大切にされていた．入院1ヵ月後のMini Mental State Examination (以下，MMSE)は15/30点で，見当識や短期記憶の低下を認めた．Neuropsychiatric Inventory Questionnaire(以下，NPI-Q)は重症度5/30点，介護負担度1/50点で，無関心の項目で得点が高く, Quality of Life for Dementia(以下，QOL-D)は75/124点で特に自発性・活動性の項目で得点が低くアパシーが疑われた. Function Independence Measure (以下，FIM)は運動項目25/91点，認知項目16/35点で，尿便意もなくオムツを使用，食欲不振も認めており，自発的行動が少なく，臥床傾向であった．離床時間拡大を目的に，病棟で塗り絵や読書を促すも，10分程度しか続かなかった．そこで症例が大切にしていた他者交流を促進することが可能な, 認知症患者を対象とした小集団活動（以下，小集団）に参加することにした．報告に際して症例と家族に同意を得た．
【経過】小集団の期間は週１回１時間の計7回，参加者は5名で固定して行った．活動内容は，画用紙や絵具などを使用した創作活動であり，参加前にプール活動レベル(以下，PAL)を評価し，参加者の活動レベルに合わせて作業課題を提供した．活動の最後に感想を言い合う等, 他者交流の機会を設けた．小集団参加中の交流技能の評価としてAssessment of Communication and Interaction Skills(以下，ACIS)を小集団の初回と最終評価時に実施した．症例の初回評価時のPALは探索活動レベルで，ACISは60/80点と小集団に最後まで参加できたが，消極的で自発的発言が少なかった．そのため座席は症例に声をかけてくれる他患者や療法士を隣に配置し，物の受け渡しなど間接的に他者交流ができる機会を作った．また，課題難易度はPALを参考に，徐々に課題の自由度を拡大し，症例自身で計画，工夫できるよう調整した．最終評価時のMMSEは20点，PALは計画レベル，NPI-Qの重症度2点，介護負担度0点と，無関心やうつの項目で改善を認めた．QOL-Dは107点と陽性感情や他者への愛着，自発性・活動性で改善を認めた．ACISは68点となり，他患者と指切りをして約束をしたり，作品にユーモアのある題名をつけて発表する様子が見られた．またFIMは運動項目45点，認知項目20点で1時間以上離床が可能となり，車椅子の自走や, 他患者と会話を楽しむ様子が見られた.
【考察】本症例は骨折による身体機能の低下に加えて，アパシーによりADLの低下が助長されていたと考えられた. 個別作業療法では活動性の向上に至らなかったが，活動レベルに応じた集団作業療法を提供したことや他者交流を好む症例の特性を考慮して他者と協業する作業内容を選択したことで，陽性感情を高め，アパシーの改善に至ったと考える．また，訓練場面のみならず，病棟生活においても自ら他者交流を行う等生活場面での変化も認め，活動性の向上にも繋がった可能性があると考えた.以上のことから, アパシーを呈する認知症患者において, 他者交流を好む症例では個別作業療法よりも集団作業療法の方がアパシーと活動性の改善に有用である可能性が考えられた.