[PK-5-5] 複数の高次脳機能障害の気づきの階層に応じた介入手段の検討
【序論】障害の「気づき」は高次脳機能障害者支援の中心（阿部，1999）とされるが，介入手段は確立していない．今回，我々は，半側空間無視，遂行機能障害を客観的に認識できないまま「復職したい．」と主張を続ける症例を経験した．各障害に日本語版SRSI（以下，SRSI）を活用し，気づきの階層に合わせた介入手段を検討したため，報告する．
【目的】各障害の「気づき」の獲得におけるSRSIの有用性を検討することである．
【症例】66歳，男性，右利き．診断名：脳挫傷．頭部X線CT：右前頭葉～側頭葉にかけて高吸収域を認めた．明らかな運動感覚障害なし，BI：75/100点．職歴：薬剤師，HOPE：「どこも悪くない，復職したい．」
【倫理的配慮】本研究は川崎市立川崎病院の倫理審査委員会の承認を得ており，本症例には発表の趣旨を口頭および書面で説明し同意を得た．開示すべきCOIはない．
【神経心理学的所見】＜X+23日→X+50日＞MMSE：29点→30/30点．BIT（通常検査）：128点→141/146点．BADS：12点→22/24点．標的課題はA：半側空間無視（左靴の履き忘れ，左側自室に気づけない），B：遂行機能障害（複数課題を効率的に遂行できない）を抽出した．
【方法】本症例に，Ⅲ期に分けてSRSIを実施し，各標的課題の気づきの階層に合わせた介入を検討した．各質問の評点はガイドライン（宮原ら，2012）に沿って算出（0～10点）．また，中島ら（2021）の報告を参考に，SRSIはCrossonら(1989)の気づきの階層モデルに合わせ分類した．スクリーニングは「知的気づき」，質問1・2（出現している問題・問題の予測）は「体験的気づき」，質問4～6（戦略の生成・戦略の使用・戦略の効果）は「予測的気づき」とし，標的課題が抽出されない場合，「気づきなし」とした．
【経過（X：発症日）】＜入院Ⅰ期（X+23日）＞スクリーニング：標的課題抽出されず．気づきの階層は「気づきなし」，介入：検査結果を共有，また，ガイドブック・マニュアル（東京都）を活用し，障害理解を図った．介入後，「勉強になる．自分では気づかなかった．」と発言あり．＜入院Ⅱ期（X+30日）＞スクリーニング：標的課題A・Bを抽出．標的課題A：質問1・2は「まだ部屋の位置は迷います，せっかちなもので．」と回答量は最小量と判断（8～9点），質問4～6は「繰り返しやるしかない．」と曖昧な回答（8～9点）．気づきの階層は「知的気づき」．追加した介入：動作場面で症状や対応手段を適宜フィードバックした．標的課題B：質問1・2は「仕事の作業が非効率になる．」と明確な例を挙げた（3～5点）が，質問4～6は，「注意します．」と回答（8～9点）．気づきの階層は「体験的気づき」．介入：ADLや仕事の関連課題を通し，予測されるリスクを紙面で共有した．＜外来期（X+50日）＞全質問で標的課題A・Bに対する戦略的な作業の進め方の回答あり（3～4点）．気づきの階層は「予測的気づき」を獲得．
【考察】Crossonら（1989）は，気づきの階層に合わせた補填手段の選択を，中島ら（2021）は，障害ごとのSRSI導入の必要性を述べている．本症例のように，複数の高次脳機能障害の「気づき」の欠如から社会復帰の影響が予測される場合，各障害に対するSRSIの継続的活用は，「気づき」の階層変化に応じた効果的な介入につながると思われた．
【結語】各障害へのSRSIの活用は，自身の障害に気づく契機となった可能性がある．
【作業療法実践の意義】筆者らの経験から，高次脳機能障害者は，入院中に自己の障害の適切な情報が少ないまま，退院するケースが散見される．単一症例ではあるが，高次脳機能障害の診療に携わる作業療法士にとって，SRSIは活用すべき有用なツールと思われた．
【目的】各障害の「気づき」の獲得におけるSRSIの有用性を検討することである．
【症例】66歳，男性，右利き．診断名：脳挫傷．頭部X線CT：右前頭葉～側頭葉にかけて高吸収域を認めた．明らかな運動感覚障害なし，BI：75/100点．職歴：薬剤師，HOPE：「どこも悪くない，復職したい．」
【倫理的配慮】本研究は川崎市立川崎病院の倫理審査委員会の承認を得ており，本症例には発表の趣旨を口頭および書面で説明し同意を得た．開示すべきCOIはない．
【神経心理学的所見】＜X+23日→X+50日＞MMSE：29点→30/30点．BIT（通常検査）：128点→141/146点．BADS：12点→22/24点．標的課題はA：半側空間無視（左靴の履き忘れ，左側自室に気づけない），B：遂行機能障害（複数課題を効率的に遂行できない）を抽出した．
【方法】本症例に，Ⅲ期に分けてSRSIを実施し，各標的課題の気づきの階層に合わせた介入を検討した．各質問の評点はガイドライン（宮原ら，2012）に沿って算出（0～10点）．また，中島ら（2021）の報告を参考に，SRSIはCrossonら(1989)の気づきの階層モデルに合わせ分類した．スクリーニングは「知的気づき」，質問1・2（出現している問題・問題の予測）は「体験的気づき」，質問4～6（戦略の生成・戦略の使用・戦略の効果）は「予測的気づき」とし，標的課題が抽出されない場合，「気づきなし」とした．
【経過（X：発症日）】＜入院Ⅰ期（X+23日）＞スクリーニング：標的課題抽出されず．気づきの階層は「気づきなし」，介入：検査結果を共有，また，ガイドブック・マニュアル（東京都）を活用し，障害理解を図った．介入後，「勉強になる．自分では気づかなかった．」と発言あり．＜入院Ⅱ期（X+30日）＞スクリーニング：標的課題A・Bを抽出．標的課題A：質問1・2は「まだ部屋の位置は迷います，せっかちなもので．」と回答量は最小量と判断（8～9点），質問4～6は「繰り返しやるしかない．」と曖昧な回答（8～9点）．気づきの階層は「知的気づき」．追加した介入：動作場面で症状や対応手段を適宜フィードバックした．標的課題B：質問1・2は「仕事の作業が非効率になる．」と明確な例を挙げた（3～5点）が，質問4～6は，「注意します．」と回答（8～9点）．気づきの階層は「体験的気づき」．介入：ADLや仕事の関連課題を通し，予測されるリスクを紙面で共有した．＜外来期（X+50日）＞全質問で標的課題A・Bに対する戦略的な作業の進め方の回答あり（3～4点）．気づきの階層は「予測的気づき」を獲得．
【考察】Crossonら（1989）は，気づきの階層に合わせた補填手段の選択を，中島ら（2021）は，障害ごとのSRSI導入の必要性を述べている．本症例のように，複数の高次脳機能障害の「気づき」の欠如から社会復帰の影響が予測される場合，各障害に対するSRSIの継続的活用は，「気づき」の階層変化に応じた効果的な介入につながると思われた．
【結語】各障害へのSRSIの活用は，自身の障害に気づく契機となった可能性がある．
【作業療法実践の意義】筆者らの経験から，高次脳機能障害者は，入院中に自己の障害の適切な情報が少ないまま，退院するケースが散見される．単一症例ではあるが，高次脳機能障害の診療に携わる作業療法士にとって，SRSIは活用すべき有用なツールと思われた．