[PM-2-4] MTDLPを用いて個人の強みを活かし在宅復帰を果たした事例
【はじめに】本事例（以下，A氏）は，発症前には義足で自立した生活をしていたが，今回アテローム性脳梗塞により左片麻痺を呈し，生活が困難となった．A氏の問題解決力・意思の強さを活かし，在宅復帰へ向けた問題点の明確化と協業の促進を目的に生活行為向上マネジメント（以下，MTDLP）を導入した．相互に問題解決を重ね在宅復帰することが出来た為，詳細を報告する．尚，発表に際してA氏及び家族への同意を得ている．
【事例紹介】80歳代女性，幼少期より先天的な右下肢の不自由さがあるも，両親の「皆に出来て，あなたに出来ないことはない」との教えを重んじ，生活を送る．結婚後，右大腿部切断を経て義足となるが，家庭内の役割を全うし，夫・義母の介護にも積極的に携わった．入院前から介護保険を利用して独居生活を営み，地域住民との交流も盛んに行っていた．
【作業療法評価】初期評価では左上肢協調性及び左下肢支持性低下を認め，体重減少に伴い義足不適合状態となり，食事・整容以外は介助を要していた．自らの課題に対しては，幼少期から培われた自己解決力の高さが伺えていた．ADLが拡大した3ヶ月頃より，「お勝手に立って料理をしたい」「仏壇にお供えをしたい」「家が駄目になっちゃう」などの語りから，家を守ることがA氏の重要な作業であると伺え，MTDLP導入に至った．導入開始時，BRS：Ⅵ-Ⅵ-Ⅴ，SIAS：62点，STEF：Rt85/Lt68点，MMSE：25点，TMT-J PartA：118秒と，左麻痺は改善するも，注意障害は残存した．FIM：89点(運動61点/認知28点)であり，Pトイレ設定にてベッド周囲のADLは自立したが，車椅子操作に難渋した．
【合意した目標】義足で立ち，台所でご飯と味噌汁を作る (実行度：1/10，満足度：1/10)
【介入方法・基本方針】現実的な在宅復帰を想定し，車椅子でのADL自立，義足再導入を含め，定期的な面接で問題点・解決方法を共有し，能力面の強化，社会資源の活用を包括的に取り入れた在宅生活の継続を目指すこととした．
【経過】導入期：車椅子移動自立に向け，自走操作と片脚移乗方法を協議し，反復練習と環境調整を経て，監視で可能となった．家屋評価にて狭所での車椅子操作と段差昇降が課題となるが，車椅子選定し室内車椅子駆動自立となる．しかし，段差昇降に難渋する．中期：独居生活が不安視され施設検討となるが，A氏は「施設にお世話になるのは，今じゃない」「挑戦したい」と固い意思を示した．そこで，再度OT訓練内容の優先順位を本人と協議し，環境調整も含め対策を講じた．後期：自宅退院の方向となり，PTで義足装着方法の検討と練習，OTで座位・立位での調理動作練習を積み，義足装着下での立位作業を獲得した．入棟より170日後，当院訪問リハでの義足再製作を含めた支援継続を依頼し，在宅復帰を果たした．
【結果】BRS：Ⅵ-Ⅵ-Ⅴ，SIAS：63点，STEF：Rt94/Lt81点と上肢能力は優位に向上した．MMSE：25点，TMT-J PartA：119秒と，注意障害は残存した．FIM：92点(運動64点/認知28点)と，車椅子移動を確立し，ADLは概ね自立した．合意目標の実行度：2/10，満足度：1/10と未達成に止まり，生活行為申し送り表を用いて支援継続を依頼した．
【考察】A氏の培った問題解決力，意思の強さを最大限に活かす為，MTDLPで問題点・強みを明確化し，A氏とOTの考え・提案を相互共有し，技能向上・環境面など様々な可能性を追求することで，A氏の重要な作業継続の支援を図った．また，自宅退院の危機に見舞われた中でも，問題点の優先順位を明確化し，解決の糸口に繋げることで在宅復帰を実現できた．対象者の強みを活かすツールとして，MTDLPの活用が有用であったと考える．
【事例紹介】80歳代女性，幼少期より先天的な右下肢の不自由さがあるも，両親の「皆に出来て，あなたに出来ないことはない」との教えを重んじ，生活を送る．結婚後，右大腿部切断を経て義足となるが，家庭内の役割を全うし，夫・義母の介護にも積極的に携わった．入院前から介護保険を利用して独居生活を営み，地域住民との交流も盛んに行っていた．
【作業療法評価】初期評価では左上肢協調性及び左下肢支持性低下を認め，体重減少に伴い義足不適合状態となり，食事・整容以外は介助を要していた．自らの課題に対しては，幼少期から培われた自己解決力の高さが伺えていた．ADLが拡大した3ヶ月頃より，「お勝手に立って料理をしたい」「仏壇にお供えをしたい」「家が駄目になっちゃう」などの語りから，家を守ることがA氏の重要な作業であると伺え，MTDLP導入に至った．導入開始時，BRS：Ⅵ-Ⅵ-Ⅴ，SIAS：62点，STEF：Rt85/Lt68点，MMSE：25点，TMT-J PartA：118秒と，左麻痺は改善するも，注意障害は残存した．FIM：89点(運動61点/認知28点)であり，Pトイレ設定にてベッド周囲のADLは自立したが，車椅子操作に難渋した．
【合意した目標】義足で立ち，台所でご飯と味噌汁を作る (実行度：1/10，満足度：1/10)
【介入方法・基本方針】現実的な在宅復帰を想定し，車椅子でのADL自立，義足再導入を含め，定期的な面接で問題点・解決方法を共有し，能力面の強化，社会資源の活用を包括的に取り入れた在宅生活の継続を目指すこととした．
【経過】導入期：車椅子移動自立に向け，自走操作と片脚移乗方法を協議し，反復練習と環境調整を経て，監視で可能となった．家屋評価にて狭所での車椅子操作と段差昇降が課題となるが，車椅子選定し室内車椅子駆動自立となる．しかし，段差昇降に難渋する．中期：独居生活が不安視され施設検討となるが，A氏は「施設にお世話になるのは，今じゃない」「挑戦したい」と固い意思を示した．そこで，再度OT訓練内容の優先順位を本人と協議し，環境調整も含め対策を講じた．後期：自宅退院の方向となり，PTで義足装着方法の検討と練習，OTで座位・立位での調理動作練習を積み，義足装着下での立位作業を獲得した．入棟より170日後，当院訪問リハでの義足再製作を含めた支援継続を依頼し，在宅復帰を果たした．
【結果】BRS：Ⅵ-Ⅵ-Ⅴ，SIAS：63点，STEF：Rt94/Lt81点と上肢能力は優位に向上した．MMSE：25点，TMT-J PartA：119秒と，注意障害は残存した．FIM：92点(運動64点/認知28点)と，車椅子移動を確立し，ADLは概ね自立した．合意目標の実行度：2/10，満足度：1/10と未達成に止まり，生活行為申し送り表を用いて支援継続を依頼した．
【考察】A氏の培った問題解決力，意思の強さを最大限に活かす為，MTDLPで問題点・強みを明確化し，A氏とOTの考え・提案を相互共有し，技能向上・環境面など様々な可能性を追求することで，A氏の重要な作業継続の支援を図った．また，自宅退院の危機に見舞われた中でも，問題点の優先順位を明確化し，解決の糸口に繋げることで在宅復帰を実現できた．対象者の強みを活かすツールとして，MTDLPの活用が有用であったと考える．