[PO-4-3] 重度四肢麻痺と認知機能の低下を呈した頸髄損傷事例に対するCO-OPを用いた日常生活動作獲得に向けた作業療法
【緒言】
今回，認知機能低下やポリオ後遺症の既往に加え，脊髄損傷により重度四肢麻痺を呈する事例を担当した．従来のようなセラピスト主体の指導方法では日常生活動作(以下,ADL)の獲得が困難であった．事例は身体認識が元々高く，効率の良い遂行方法を考えながら今まで生活してきたことから，問題解決方法を自分で発見し，作業遂行を改善するCognitive Oriented to daily Occupational Performance(以下，CO-OP)を基盤とした介入を実施したところ，ADLの獲得につなげることができたためここに報告する．尚，本報告に際し本人および家族から同意を得ている．また，COI関係にある企業等はない．
【事例紹介】
70歳代男性，A氏．ポリオ後遺症あり．左上肢の筋力低下あり，MRIにて頸髄損傷(C4～5)と診断され，保存的加療後，38病日目に当院回復期病棟入棟となった．娘と二人暮らし．受傷前は伝い歩きで屋内ADL自立．娘の負担を考慮し施設退院が決まっている．
【経過】
1）準備段階：作業選択意思決定支援ソフト（以下，ADOC）を用いた面接評価を通して，目標（遂行度/満足度）を，①見守りで衣類の着脱ができる(1/2) ，②見守りで手すりを使用し排泄ができる(1/2) ③見守りで施設内の車椅子移動ができる(1/2)と設定した．観察評価：Performance Quality Rating Scale（以下，PQRS）は，更衣2点，排泄2点，屋内移動1点であった．その他の評価としては，FIMが45点（運動項目23点・認知項目22点）．ASIA（運動スコア77点．左肩・右大腿収縮なし．感覚スコア55点．左手指・右大腿感覚鈍麻．MMT3，4レベル．感覚正常）．MMSE 26点．TMT-A 1分46秒．TMT-B 不可．STEF 右24点 左0点であった．
2）習得段階：Dynamic Performance Analysis（以下，DPA）の事前準備事項については，3つの目標ともに意欲があり，課題の知識もあった．分析結果を踏まえ，介入では，A氏自らがDomain Specific Strategiesを発見できるよう,グローバルストラテジーである「Goal-Plan-Do-check」を用い，更衣では「どこから袖を通す？(Plan)」,「どれくらい時間がかかった？(Check)」など声がけを行った．介入初期は効率的な遂行手順について忘れてしまうことが多かったが．気づきを促す関わりを継続すると，「左袖からだね」等の発言が聞かれるようになった．4週後にはスキルの習得および汎化が見られ，排泄時の下衣操作場面等への転移が観察されるようになった．車椅子操作についても，更衣や排泄同様に，効率的な動作方法についてA氏の気づきを促しつつ，適宜こちらから提案も行いながら学習を進めたところ，12週後には安全に屋内移動が可能となった．
3）検証段階：16週後，ADOCの満足度は，①更衣，②排泄，③屋内移動共に（5/5）となった．PQRSは，排泄8，更衣9，屋内移動9へと改善がみられた．その他の評価は，STEFは右60点，左0点，FIM は88点（運動項目64点・認知項目22点）に改善した．ASIA，MMSE，TMTに著しい変化は認めなかった．
【結語】
約18週の介入後，A氏は当初予定していた施設へと退院した．対象者自らがスキルを習得，汎化できるように，また，発見した戦略を転移できるように関わることは，能力の向上のみならず，対象者が自らが活動・参加を拡大していくために重要な要素であると考える．なお，発表の際には各段階の詳細について報告する．
今回，認知機能低下やポリオ後遺症の既往に加え，脊髄損傷により重度四肢麻痺を呈する事例を担当した．従来のようなセラピスト主体の指導方法では日常生活動作(以下,ADL)の獲得が困難であった．事例は身体認識が元々高く，効率の良い遂行方法を考えながら今まで生活してきたことから，問題解決方法を自分で発見し，作業遂行を改善するCognitive Oriented to daily Occupational Performance(以下，CO-OP)を基盤とした介入を実施したところ，ADLの獲得につなげることができたためここに報告する．尚，本報告に際し本人および家族から同意を得ている．また，COI関係にある企業等はない．
【事例紹介】
70歳代男性，A氏．ポリオ後遺症あり．左上肢の筋力低下あり，MRIにて頸髄損傷(C4～5)と診断され，保存的加療後，38病日目に当院回復期病棟入棟となった．娘と二人暮らし．受傷前は伝い歩きで屋内ADL自立．娘の負担を考慮し施設退院が決まっている．
【経過】
1）準備段階：作業選択意思決定支援ソフト（以下，ADOC）を用いた面接評価を通して，目標（遂行度/満足度）を，①見守りで衣類の着脱ができる(1/2) ，②見守りで手すりを使用し排泄ができる(1/2) ③見守りで施設内の車椅子移動ができる(1/2)と設定した．観察評価：Performance Quality Rating Scale（以下，PQRS）は，更衣2点，排泄2点，屋内移動1点であった．その他の評価としては，FIMが45点（運動項目23点・認知項目22点）．ASIA（運動スコア77点．左肩・右大腿収縮なし．感覚スコア55点．左手指・右大腿感覚鈍麻．MMT3，4レベル．感覚正常）．MMSE 26点．TMT-A 1分46秒．TMT-B 不可．STEF 右24点 左0点であった．
2）習得段階：Dynamic Performance Analysis（以下，DPA）の事前準備事項については，3つの目標ともに意欲があり，課題の知識もあった．分析結果を踏まえ，介入では，A氏自らがDomain Specific Strategiesを発見できるよう,グローバルストラテジーである「Goal-Plan-Do-check」を用い，更衣では「どこから袖を通す？(Plan)」,「どれくらい時間がかかった？(Check)」など声がけを行った．介入初期は効率的な遂行手順について忘れてしまうことが多かったが．気づきを促す関わりを継続すると，「左袖からだね」等の発言が聞かれるようになった．4週後にはスキルの習得および汎化が見られ，排泄時の下衣操作場面等への転移が観察されるようになった．車椅子操作についても，更衣や排泄同様に，効率的な動作方法についてA氏の気づきを促しつつ，適宜こちらから提案も行いながら学習を進めたところ，12週後には安全に屋内移動が可能となった．
3）検証段階：16週後，ADOCの満足度は，①更衣，②排泄，③屋内移動共に（5/5）となった．PQRSは，排泄8，更衣9，屋内移動9へと改善がみられた．その他の評価は，STEFは右60点，左0点，FIM は88点（運動項目64点・認知項目22点）に改善した．ASIA，MMSE，TMTに著しい変化は認めなかった．
【結語】
約18週の介入後，A氏は当初予定していた施設へと退院した．対象者自らがスキルを習得，汎化できるように，また，発見した戦略を転移できるように関わることは，能力の向上のみならず，対象者が自らが活動・参加を拡大していくために重要な要素であると考える．なお，発表の際には各段階の詳細について報告する．