[OA-10-5] 反復性経頭蓋磁気刺激と作業療法の併用治療における重症度別の回復量の推定
【序論】反復性経頭蓋磁気刺激 (rTMS) は, 脳卒中を発症した後に運動野と補足運動野に生じる半球間抑制の不均衡を調整して運動機能を改善させる治療法の１つであり, その直後に行われる作業療法により上肢機能の回復が促進される. rTMSは照射方法によって作用が異なり, 5Hz以上の高頻度rTMSは皮質の興奮性を賦活させるのに対して, 1Hz以下の低頻度rTMSは皮質の興奮性を抑制させる (Rossi, 2009). 複数の刺激パルスを一塊とするシータバースト刺激は, 賦活と抑制のいずれも調整できる手法である (Blumberger, 2018). これまで, rTMSの効果的な照射方法について検証されているが, 併用される作業療法における練習内容の選択, 目標設定の方法が明確に示されていないという課題があった. Action Research Arm Test (ARAT) は物品操作課題を実行させる評価法であり, ARATの得点は対象者の活動制限を反映する特徴を持つため, 作業療法では治療目標の設定を行うための参考値として使用されている. ARATの得点で重症度別の機能回復を予測することは, 対象者の治療目標の設定や動作練習の計画に有用である.
【目的】本研究では, rTMSと作業療法の併用治療によって得られるARATの回復量について, 治療前の運動麻痺の重症度別に比較することを目的とした.
【方法】研究デザインは多施設共同介入研究とした. 対象は2週間の入院治療中にrTMSと作業療法が施行された生活期（発症後期間が6ヶ月以上）の片麻痺患者907名であった. 研究には6施設が参加し, 期間は2017年2月から2021年3月までとした. 主要評価は治療の前後で取得されたARATの得点とした. 患者は治療前のARATの得点により運動麻痺の重症度が5群 (No: 0-10点, Poor: 11-21点, Limited: 22-42点, Notable: 43-54点, Full: 55-57点) に分類され (Hoonhorst, 2015), ARATの合計と下位項目の得点から, 治療前後での変化量が算出された. 重症度の５群を要因, ARATの変化量を従属変数とし, 共変量に年齢, 性別, 発症後期間, 麻痺側を用いて共分散分析を行った. 統計学的有意水準は5％とし, 有意な主効果を認めた項目は, 事後検定により重症度の５群間における比較を行った. 本研究は倫理委員会により承認 (24-295-7061) され, 対象者には書面にて説明を行い同意が得られた.
【結果】対象者の年齢は52.9±12.3歳（平均±標準偏差）, 性別は男性が610名，女性が297名であった．発症後期間は40ヶ月（中央値），麻痺側は右側が512名，左側が395名であった．運動麻痺の重症度は，No群が275名，Poor群が167名，Limited群が269名，Notable群が84名，Full群が112名であった．共分散分析の結果, ARATの全ての項目に重症度による有意な主効果を認めた (p<.001). 事後検定の結果, ARATの合計得点は, No群と比較してLimited群の変化量が有意に大きかった (p<.001). 下位項目では, graspとgripはPoor群とLimited群, pinchはLimited群, gross movementはNo群の変化量が, Full群と比較して有意に大きかった (p<.05).
【考察】rTMSと作業療法の併用治療では, Limited群の患者の運動麻痺がより大きく回復することが示唆された. 本研究の結果は, 対象者の運動麻痺の重症度に応じた治療目標, 練習計画を設定する際に活用することができる. 例えば, 重症度がpoorに分類される対象者の場合, 前腕の回旋運動と物品の把握動作を含む下位項目であるgrasp, gripの得点の向上が予測されるため, 治療目標ではペットボトルや携帯電話を持つ動作などが提案でき, 作業療法では，前腕を中間位で保持する練習，前腕の回旋運動や肩関節と肘関節の分離運動を促す練習が推奨できる.
【目的】本研究では, rTMSと作業療法の併用治療によって得られるARATの回復量について, 治療前の運動麻痺の重症度別に比較することを目的とした.
【方法】研究デザインは多施設共同介入研究とした. 対象は2週間の入院治療中にrTMSと作業療法が施行された生活期（発症後期間が6ヶ月以上）の片麻痺患者907名であった. 研究には6施設が参加し, 期間は2017年2月から2021年3月までとした. 主要評価は治療の前後で取得されたARATの得点とした. 患者は治療前のARATの得点により運動麻痺の重症度が5群 (No: 0-10点, Poor: 11-21点, Limited: 22-42点, Notable: 43-54点, Full: 55-57点) に分類され (Hoonhorst, 2015), ARATの合計と下位項目の得点から, 治療前後での変化量が算出された. 重症度の５群を要因, ARATの変化量を従属変数とし, 共変量に年齢, 性別, 発症後期間, 麻痺側を用いて共分散分析を行った. 統計学的有意水準は5％とし, 有意な主効果を認めた項目は, 事後検定により重症度の５群間における比較を行った. 本研究は倫理委員会により承認 (24-295-7061) され, 対象者には書面にて説明を行い同意が得られた.
【結果】対象者の年齢は52.9±12.3歳（平均±標準偏差）, 性別は男性が610名，女性が297名であった．発症後期間は40ヶ月（中央値），麻痺側は右側が512名，左側が395名であった．運動麻痺の重症度は，No群が275名，Poor群が167名，Limited群が269名，Notable群が84名，Full群が112名であった．共分散分析の結果, ARATの全ての項目に重症度による有意な主効果を認めた (p<.001). 事後検定の結果, ARATの合計得点は, No群と比較してLimited群の変化量が有意に大きかった (p<.001). 下位項目では, graspとgripはPoor群とLimited群, pinchはLimited群, gross movementはNo群の変化量が, Full群と比較して有意に大きかった (p<.05).
【考察】rTMSと作業療法の併用治療では, Limited群の患者の運動麻痺がより大きく回復することが示唆された. 本研究の結果は, 対象者の運動麻痺の重症度に応じた治療目標, 練習計画を設定する際に活用することができる. 例えば, 重症度がpoorに分類される対象者の場合, 前腕の回旋運動と物品の把握動作を含む下位項目であるgrasp, gripの得点の向上が予測されるため, 治療目標ではペットボトルや携帯電話を持つ動作などが提案でき, 作業療法では，前腕を中間位で保持する練習，前腕の回旋運動や肩関節と肘関節の分離運動を促す練習が推奨できる.