[OE-1-3] 作業療法介入プロセスモデルに基づく介入によって作業遂行能力やQOLの向上に至ったMAG抗体陽性ニューロパチーの1例
【はじめに】MAG抗体陽性ニューロパチーにより, 慢性的な手指の感覚障害と内在筋の委縮を認め, 作業遂行能力やQuality of life（以下QOL) が低下した症例を担当した. 本疾患に対するリハビリテーションについては, 運動療法による効果は示されているが, 作業遂行能力やQOLを向上できたとされる報告は見当たらない. 今回, 作業療法介入プロセスモデル（Occupational Therapy Intervention Process Model: 以下OTIPM）の代償モデルを中心とした介入により, 作業遂行能力やQOLの向上を認めたため, その経過について報告する. 尚, 発表に際し, 本人より口頭にて同意を得ている.
【症例紹介】症例はA氏 60代男性, 要介護3で妻と娘と3人暮らし, ADLは一部介助が必要であった. X -3年MAG抗体陽性ニューロパチーと診断され, X -2年に2度免疫グロブリン療法実施されるが症状の改善は認めなかった. X年Y月Z日リツキサン投与目的に入院となった.
【評価（Z+1日）】身体機能評価として, 握力は右8㎏, 左14㎏（右利き）であった. 側腹つまみは右2.0kg, 左2.5kgで, 内在筋の萎縮により三指つまみや指尖つまみは困難であった. 両側手指の表在感覚は重度鈍麻を認め, 両上肢の深部感覚は中等度鈍麻を認めた. 簡易上肢機能検査（以下STEF)は右45/100点, 左46/100点.であった. OTIPMに基づいた評価: 1) クライアント中心の遂行文脈の確立; 本人は「もっと楽に生活したい」と話され, Canadian occupational performance measure（以下COPM）では, ➀楽に日記を書く（以下➀: 重要度10/ 遂行度6 /満足度 6）, ②薬を自分で出す（以下②: 同8/ 1/ 1）となった. 2）遂行分析の実施及び, 効果的・非効率的行為の記述: ➀ペンの保持に指先の過剰努力を認め, 疲労感から数行書くたびに休憩が必要であった. ➁錠剤を両指でつまむと視覚情報が遮断され, 薬の位置が分からず, やみくもに薬を出そうとしていた. 3）原因の明確化と解釈; 作業遂行を阻害する要因について, ニューロパチーによる手指の感覚障害と内在筋の委縮による影響が大きいと考えられた. しかし, これまでの治療経過から大幅な機能回復は見込めないことが想定された.
【介入経過】それぞれの作業に対して代償モデルによる介入を選択した. ➀ペンの保持に指先の過剰努力を認め, ペン先の操作に注力できていないため, 輪ゴムで示指と母指間にペンを固定する方法を導入した. 結果的に日記を書く際の疲労感は軽減し, 休憩なしで日記を書くことが可能となった. ②錠剤取り出し器の裏面に滑り止めを貼り, 手掌で薬を開封できるように工夫した. 結果的に毎回自身で薬の取り出しが可能となった.
【再評価（Z+15日）】身体機能については, 握力は右10㎏, 左16㎏で, 側腹つまみは右2.5kg, 左3.0kgであった. 両側手指の表在感覚は重度鈍麻で, 両上肢の深部感覚は中等度鈍麻であった. STEFは右54/100点, 左52/100点であった. COPMは➀遂行度7/ 満足度7, ②同6/ 6で,「同じように工夫すれば, 他のことももっと楽にできるかもしれない」と今後の生活に対して前向きな発言を認めた.
【考察】本症例ではOTIPMに基づき, 作業遂行場面を評価, 分析し, 低下した作業技能に対する代償手段の導入とその適合訓練を実施した. 廣瀬らによれば, 心身機能の改善が作業遂行能力の向上に直結するとは限らず, 機能的側面に加えて作業に焦点を当てた介入が重要であると述べられている.これらのことから, OTIPMによる作業に焦点を当てた作業療法の実践は, 機能的予後が不良とされる症例の作業遂行能力やQOLの向上に寄与できる可能性が示唆された.
【症例紹介】症例はA氏 60代男性, 要介護3で妻と娘と3人暮らし, ADLは一部介助が必要であった. X -3年MAG抗体陽性ニューロパチーと診断され, X -2年に2度免疫グロブリン療法実施されるが症状の改善は認めなかった. X年Y月Z日リツキサン投与目的に入院となった.
【評価（Z+1日）】身体機能評価として, 握力は右8㎏, 左14㎏（右利き）であった. 側腹つまみは右2.0kg, 左2.5kgで, 内在筋の萎縮により三指つまみや指尖つまみは困難であった. 両側手指の表在感覚は重度鈍麻を認め, 両上肢の深部感覚は中等度鈍麻を認めた. 簡易上肢機能検査（以下STEF)は右45/100点, 左46/100点.であった. OTIPMに基づいた評価: 1) クライアント中心の遂行文脈の確立; 本人は「もっと楽に生活したい」と話され, Canadian occupational performance measure（以下COPM）では, ➀楽に日記を書く（以下➀: 重要度10/ 遂行度6 /満足度 6）, ②薬を自分で出す（以下②: 同8/ 1/ 1）となった. 2）遂行分析の実施及び, 効果的・非効率的行為の記述: ➀ペンの保持に指先の過剰努力を認め, 疲労感から数行書くたびに休憩が必要であった. ➁錠剤を両指でつまむと視覚情報が遮断され, 薬の位置が分からず, やみくもに薬を出そうとしていた. 3）原因の明確化と解釈; 作業遂行を阻害する要因について, ニューロパチーによる手指の感覚障害と内在筋の委縮による影響が大きいと考えられた. しかし, これまでの治療経過から大幅な機能回復は見込めないことが想定された.
【介入経過】それぞれの作業に対して代償モデルによる介入を選択した. ➀ペンの保持に指先の過剰努力を認め, ペン先の操作に注力できていないため, 輪ゴムで示指と母指間にペンを固定する方法を導入した. 結果的に日記を書く際の疲労感は軽減し, 休憩なしで日記を書くことが可能となった. ②錠剤取り出し器の裏面に滑り止めを貼り, 手掌で薬を開封できるように工夫した. 結果的に毎回自身で薬の取り出しが可能となった.
【再評価（Z+15日）】身体機能については, 握力は右10㎏, 左16㎏で, 側腹つまみは右2.5kg, 左3.0kgであった. 両側手指の表在感覚は重度鈍麻で, 両上肢の深部感覚は中等度鈍麻であった. STEFは右54/100点, 左52/100点であった. COPMは➀遂行度7/ 満足度7, ②同6/ 6で,「同じように工夫すれば, 他のことももっと楽にできるかもしれない」と今後の生活に対して前向きな発言を認めた.
【考察】本症例ではOTIPMに基づき, 作業遂行場面を評価, 分析し, 低下した作業技能に対する代償手段の導入とその適合訓練を実施した. 廣瀬らによれば, 心身機能の改善が作業遂行能力の向上に直結するとは限らず, 機能的側面に加えて作業に焦点を当てた介入が重要であると述べられている.これらのことから, OTIPMによる作業に焦点を当てた作業療法の実践は, 機能的予後が不良とされる症例の作業遂行能力やQOLの向上に寄与できる可能性が示唆された.