[PA-2-10] 脳卒中後の圧迫骨折患者において，意味のある作業を支援することで活動性が改善した一例
【はじめに】
意味のある作業はそれを行う人に自信をもたらし,他の作業への取り組みを促す満足や喜びを感じられるものとされている(Kielhofner,2008).今回,脳幹出血を呈し身体機能が向上しはじめた時期にベッドから転落し脊椎圧迫骨折を発症したことを契機に,臥床傾向に至った症例を担当した.本人の意味のある作業を支援した事が,トイレ動作の介助軽減・離床機会の拡大に繋がった経験を以下に報告する.
【倫理的配慮・説明と同意】
倫理的配慮として,研究の趣旨,研究の参加は自由意思を尊重すること,プライバシーの厳守,学会等での公表等について文書と口頭で説明し同意を得た.
【症例紹介】
70歳代,女性,診断名は右脳幹出血であった.現病歴は,X年Y月Z日に体動困難となり娘が救急要請し当院へ搬送されZ+1日からリハビリが開始となった.病前は主婦をしており,歩行・階段昇降・ADL・IADLは自立していた.
【初回評価】
JCS1,MMSE18/30点であり,Br,stge Ⅲ-Ⅳ-Ⅲ,FMAの左上肢が27点,下肢・バランスが18点,感覚が12点でMFT(Rt/Lt)が72/44点であった.COPM(重要度/遂行度/満足度)は,皿洗いを出来る事が10点/0点/0点で,1人でトイレに行けるが10点/0点/0点であった.FIMは,運動20点,認知21点であった.トイレ動作は立位時に左下肢の膝折れが著明となるため,2名介助を要した.リハビリに積極的ではあるがトイレや食事以外はベッド上で過ごしていた.
【経過】
介入初期は「一人でトイレに行きたい」という希望を支援しつつ,意味のある作業を模索していくこととした.介入としては,非麻痺側荷重で座位保持を目的に関わり見守りまで改善した.立位保持は下肢の支持性が向上し,中等度介助まで改善した.しかし,Z+11日目にベッドから転落して腰椎圧迫骨折を呈し,手術までの10日間は安静臥床となった.Z+23日目(術後1日)より離床再開となるが悲観的な発言が多く,ベッド上で過ごすようになった.そのため,再度本人の話を傾聴すると,COPMで抽出されていた「皿を洗えるようになりたい」と発言があった.病棟と協力し食事の時間に合わせて離床し,食事後に皿洗いをすることを本人の役割とした.皿洗いが日課となった時期から,前向きな発言が聞かれ,トイレ誘導も容易になった.
【結果】
最終評価時(Z+37日目)では,FMAの上肢が35点,下肢・バランスが22点,MFT(Rt/Lt)が88/72点に改善した.COPMは,皿洗いが出来る事が10点/4点/6点,トイレに行けるが10点/5点/3点に改善した.FIMは,運動39点,認知21点となった.トイレ動作はつかまり立ちが可能になり,下衣操作のみ介助になった.また,移乗動作も容易になった事で離床機会が増え,リハビリにも積極的に行うようになった.
【考察】
意味のある作業の成功体験は能動的な行動の契機となり,その他の活動が向上したと報告されている(工藤ら,2015).本症例は,転落によって腰椎圧迫骨折を合併したことを契機に,臥床傾向に至った.COPMの面接結果で,皿洗いが症例にとって意味のある作業と評価し,離床機会を増やすきっかけ(支援)になると考えた.また,皿洗いに介入した際,前方へのリーチ動作と連動して体幹-骨盤の前傾運動や左下肢荷重になるように誘導した.経過の中で症例自身が体幹・下肢機能の向上,トイレ動作の介助量軽減を成功体験として感じた事が,その後の能動的な発言・行動変容につながったと考える.
意味のある作業はそれを行う人に自信をもたらし,他の作業への取り組みを促す満足や喜びを感じられるものとされている(Kielhofner,2008).今回,脳幹出血を呈し身体機能が向上しはじめた時期にベッドから転落し脊椎圧迫骨折を発症したことを契機に,臥床傾向に至った症例を担当した.本人の意味のある作業を支援した事が,トイレ動作の介助軽減・離床機会の拡大に繋がった経験を以下に報告する.
【倫理的配慮・説明と同意】
倫理的配慮として,研究の趣旨,研究の参加は自由意思を尊重すること,プライバシーの厳守,学会等での公表等について文書と口頭で説明し同意を得た.
【症例紹介】
70歳代,女性,診断名は右脳幹出血であった.現病歴は,X年Y月Z日に体動困難となり娘が救急要請し当院へ搬送されZ+1日からリハビリが開始となった.病前は主婦をしており,歩行・階段昇降・ADL・IADLは自立していた.
【初回評価】
JCS1,MMSE18/30点であり,Br,stge Ⅲ-Ⅳ-Ⅲ,FMAの左上肢が27点,下肢・バランスが18点,感覚が12点でMFT(Rt/Lt)が72/44点であった.COPM(重要度/遂行度/満足度)は,皿洗いを出来る事が10点/0点/0点で,1人でトイレに行けるが10点/0点/0点であった.FIMは,運動20点,認知21点であった.トイレ動作は立位時に左下肢の膝折れが著明となるため,2名介助を要した.リハビリに積極的ではあるがトイレや食事以外はベッド上で過ごしていた.
【経過】
介入初期は「一人でトイレに行きたい」という希望を支援しつつ,意味のある作業を模索していくこととした.介入としては,非麻痺側荷重で座位保持を目的に関わり見守りまで改善した.立位保持は下肢の支持性が向上し,中等度介助まで改善した.しかし,Z+11日目にベッドから転落して腰椎圧迫骨折を呈し,手術までの10日間は安静臥床となった.Z+23日目(術後1日)より離床再開となるが悲観的な発言が多く,ベッド上で過ごすようになった.そのため,再度本人の話を傾聴すると,COPMで抽出されていた「皿を洗えるようになりたい」と発言があった.病棟と協力し食事の時間に合わせて離床し,食事後に皿洗いをすることを本人の役割とした.皿洗いが日課となった時期から,前向きな発言が聞かれ,トイレ誘導も容易になった.
【結果】
最終評価時(Z+37日目)では,FMAの上肢が35点,下肢・バランスが22点,MFT(Rt/Lt)が88/72点に改善した.COPMは,皿洗いが出来る事が10点/4点/6点,トイレに行けるが10点/5点/3点に改善した.FIMは,運動39点,認知21点となった.トイレ動作はつかまり立ちが可能になり,下衣操作のみ介助になった.また,移乗動作も容易になった事で離床機会が増え,リハビリにも積極的に行うようになった.
【考察】
意味のある作業の成功体験は能動的な行動の契機となり,その他の活動が向上したと報告されている(工藤ら,2015).本症例は,転落によって腰椎圧迫骨折を合併したことを契機に,臥床傾向に至った.COPMの面接結果で,皿洗いが症例にとって意味のある作業と評価し,離床機会を増やすきっかけ(支援)になると考えた.また,皿洗いに介入した際,前方へのリーチ動作と連動して体幹-骨盤の前傾運動や左下肢荷重になるように誘導した.経過の中で症例自身が体幹・下肢機能の向上,トイレ動作の介助量軽減を成功体験として感じた事が,その後の能動的な発言・行動変容につながったと考える.