[PA-2-11] 麻痺手の使用意欲低下により機能と使用頻度に乖離を認めた一例
麻痺手の主観的な使用感に着目して
【はじめに】麻痺手の使用を誘導するためには動機付けが必要 (須藤，2016)であり，動機付けに関しては，生活に関連した目標設定や難易度調整によるモチベーション誘発を図る手法が用いられている(川口，2021)．今回，麻痺手の使用意欲が低下していた症例に対し，その要因を評価して介入することで，使用頻度の向上に繋がったため報告する．
【症例】本発表に同意を得た80歳代右利き女性，右放線冠梗塞，右中大脳動脈閉塞の診断で入院となった．既往に同側の脳梗塞を認め，本発症前はADL自立，屋外歩行見守りレベルで妹と同居していた．
【作業療法評価】発症時のBRSは左上肢Ⅱ手指Ⅳで，発症3週時点ではBRS左上肢IV手指Ⅴ下肢Ⅳ，感覚は表在深部ともに中等度鈍麻，FMA38点，ARAT17点，MALはAOU0.48，QOM0.48であった．高次脳機能面は，MMSE23点，TMT-J(A)260秒，BIT通常検査93点，行動検査70点であった．移動は車椅子介助，ADLは入浴動作を除き軽介助レベルであった．麻痺手で歯ブラシを持つ，化粧水を受ける等の動作が可能で，客観的には補助手レベルまでの改善を認めたが，生活上は非麻痺側上肢や口で代用し，使用頻度の向上は認めなかった．そこで麻痺手の使用頻度向上を目的に，ADOC-Hを用いた目標設定やTransfer Packageの導入を試みたが，麻痺手使用の意欲向上は認めなかった．その際，麻痺手について「左手は見るのもしんどい」「使うのは疲れる」といった疲労感や，「錘がついてる感じ」といった重さの訴えを認め，重量感についてNRS10点と回答した．
【介入と経過】FMAとMALには正の相関がある(原，2010)とされているが，症例は運動機能と使用頻度に乖離があった．これは麻痺手使用時の重さや疲労感の訴えから，主観的な安楽性の欠如により使用意欲が低下しているためと考え，まずは「楽に使える手」の獲得を提案し症例と共有した．はじめに麻痺手の重さに対して，上肢の筋持久性の低下が要因と捉え，筋力増強訓練を2週間実施した．発症後5週時点で，重さは「ない時もある」と軽減したが，疲労感が残存し麻痺手使用意欲の向上は認めなかった．疲労感の強い場面では，麻痺手に共同運動パターンが出ていることに気づけず，無理に力を入れるなど努力性が認められた．これらより疲労感に関しては，注意障害や深部感覚障害により，共同運動パターンが出現していることの認識が困難で努力的となっていることが要因と考えた．そこで麻痺手の運動方向や運動部位に注意を向けさせる課題と物品操作訓練を実施すると，1度の介入で共同運動パターンは軽減し，麻痺手の努力性，疲労感の減少を認めた．その状態で，難易度の低い生活動作を複数提示すると，「歯磨き粉つけるの簡単やと思わんかった」と麻痺手使用感の変化を認めた．これらの介入を1週間実施した．
【結果】発症後6週時点でBRS左上肢Ⅴ手指Ⅴ下肢Ⅴ，感覚は著変なく，FMA48点，ARAT36点，MALはAOU2.71，QOM1.93となった．高次脳機能面はMMSE26点，TMT-J(A)158秒と改善したが，他は変化を認めなかった．麻痺手の重さはNRS4点となり，疲労感は消失した．その結果，生活場面において「左手使わなあかんと思って」と団扇を麻痺手で使う等麻痺手使用意欲の向上を認めた．
【考察】今回，安楽な麻痺手の動かし方の教示や，運動機能に合わせた生活動作の提示により，麻痺手の主観的な使用感が変化し，使用意欲が向上したと考えられた．萩原ら(2022)は，目標動作の達成による成功体験が麻痺手参加の動機付けとなると述べている．症例においては，生活動作における麻痺手使用感の変化が成功体験となり，より麻痺手参加の動機付けが促進され，使用頻度の向上に繋がったと思われた．
【症例】本発表に同意を得た80歳代右利き女性，右放線冠梗塞，右中大脳動脈閉塞の診断で入院となった．既往に同側の脳梗塞を認め，本発症前はADL自立，屋外歩行見守りレベルで妹と同居していた．
【作業療法評価】発症時のBRSは左上肢Ⅱ手指Ⅳで，発症3週時点ではBRS左上肢IV手指Ⅴ下肢Ⅳ，感覚は表在深部ともに中等度鈍麻，FMA38点，ARAT17点，MALはAOU0.48，QOM0.48であった．高次脳機能面は，MMSE23点，TMT-J(A)260秒，BIT通常検査93点，行動検査70点であった．移動は車椅子介助，ADLは入浴動作を除き軽介助レベルであった．麻痺手で歯ブラシを持つ，化粧水を受ける等の動作が可能で，客観的には補助手レベルまでの改善を認めたが，生活上は非麻痺側上肢や口で代用し，使用頻度の向上は認めなかった．そこで麻痺手の使用頻度向上を目的に，ADOC-Hを用いた目標設定やTransfer Packageの導入を試みたが，麻痺手使用の意欲向上は認めなかった．その際，麻痺手について「左手は見るのもしんどい」「使うのは疲れる」といった疲労感や，「錘がついてる感じ」といった重さの訴えを認め，重量感についてNRS10点と回答した．
【介入と経過】FMAとMALには正の相関がある(原，2010)とされているが，症例は運動機能と使用頻度に乖離があった．これは麻痺手使用時の重さや疲労感の訴えから，主観的な安楽性の欠如により使用意欲が低下しているためと考え，まずは「楽に使える手」の獲得を提案し症例と共有した．はじめに麻痺手の重さに対して，上肢の筋持久性の低下が要因と捉え，筋力増強訓練を2週間実施した．発症後5週時点で，重さは「ない時もある」と軽減したが，疲労感が残存し麻痺手使用意欲の向上は認めなかった．疲労感の強い場面では，麻痺手に共同運動パターンが出ていることに気づけず，無理に力を入れるなど努力性が認められた．これらより疲労感に関しては，注意障害や深部感覚障害により，共同運動パターンが出現していることの認識が困難で努力的となっていることが要因と考えた．そこで麻痺手の運動方向や運動部位に注意を向けさせる課題と物品操作訓練を実施すると，1度の介入で共同運動パターンは軽減し，麻痺手の努力性，疲労感の減少を認めた．その状態で，難易度の低い生活動作を複数提示すると，「歯磨き粉つけるの簡単やと思わんかった」と麻痺手使用感の変化を認めた．これらの介入を1週間実施した．
【結果】発症後6週時点でBRS左上肢Ⅴ手指Ⅴ下肢Ⅴ，感覚は著変なく，FMA48点，ARAT36点，MALはAOU2.71，QOM1.93となった．高次脳機能面はMMSE26点，TMT-J(A)158秒と改善したが，他は変化を認めなかった．麻痺手の重さはNRS4点となり，疲労感は消失した．その結果，生活場面において「左手使わなあかんと思って」と団扇を麻痺手で使う等麻痺手使用意欲の向上を認めた．
【考察】今回，安楽な麻痺手の動かし方の教示や，運動機能に合わせた生活動作の提示により，麻痺手の主観的な使用感が変化し，使用意欲が向上したと考えられた．萩原ら(2022)は，目標動作の達成による成功体験が麻痺手参加の動機付けとなると述べている．症例においては，生活動作における麻痺手使用感の変化が成功体験となり，より麻痺手参加の動機付けが促進され，使用頻度の向上に繋がったと思われた．