[PA-2-13] 運動失調による上肢使用頻度低下と固執性に対し難易度調整した脳梗塞の一例
【序論】近年,ロボット療法や振動刺激を使用した運動失調に対する介入の有用性が検討されている.今回,左後下小脳動脈領域のアテローム血栓性脳梗塞を発症し,上肢の感覚性および小脳性の運動失調により上肢使用頻度低下を認める症例を担当した.小脳性認知情動症候群(以下,CCAS)(工藤ら.2005)により固執性を認め,ロボット療法や振動刺激を使用した介入を検討したが,新しい課題への警戒心が強く導入困難であった.そこで,身近で具体的な生活動作に着目し症例と話し合いながら段階的に難易度調整を行った結果,上肢使用頻度と固執性の改善を認めたため報告する.
【倫理的配慮/COI】症例から当院倫理委員会指定文書で同意を得ている.COI関係にある企業等はない.
【症例紹介】70歳代女性.X日,左半身の異常感覚・深部覚低下と運動失調・体幹失調,右半身の表在覚低下を認め頭部MRIで後下小脳動脈領域のアテローム血栓性脳梗塞と診断され入院.X+24日に当院へ転院.症例の職業は画家であり,家族とは疎遠で独居,他者との交流機会が少なかった.
【経過・結果】
○前期(X+25～35日):入棟時は握力:左9.5㎏,FMA:上肢運動機能項目;左49/66点,感覚機能項目;左3/12点,SARA:19/40点,BBT:左7点,FIM:78/126点(運動46点/認知32点),MAL:AOU;1.3点,QOM;1.7点,MMSE:30/30点,FAB:14/18点であった.介入初期,生活上で左上肢はほぼ使用しておらず,運動失調により上肢使用頻度が低下している状態であった.症例の左上肢の内観として「左手は使えないと思っているからあまり期待してない」と発言があり,COPMは聴取困難であった.そこで症例が生活で実際に行っている動作に着目し,弾性緊縛帯(南雲ら.2007)と課題指向型訓練を用いて介入を行った.
○中期(X＋34～66日):この時期には握力:左11.0㎏,FMA:上肢運動機能項目;左61/66点,感覚機能項目;左9/12点,SARA:19/40点,BBT:左15点,FIM:99/126点(運動67点/認知32点),MAL:AOU;2.4点,QOM;2.3点,FAB:15/18点と改善を認めた.COPMが聴取可能となり,「左手でトイレのドアを楽に開けられるようになりたい」が挙がり,重要度10/遂行度7/満足度8であった.依然としてロボット療法は導入困難であったが,振動刺激の導入(有時ら.2018)が可能となった.左上肢の内観の変化としては,左上肢に意識が向き始め,生活上で左上肢を使用した後に担当OTへ報告することが増加した.新しい課題への受け入れが良くなったX＋67日より,感覚障害の改善を目的とし,能動的感覚再教育(花田ら.2021)を追加した.
○後期(X＋67～97日):この時期には握力:左17.5㎏,FMA:上肢運動機能項目;左65/66点,感覚機能項目;左9/12点,SARA:5.5/40点,BBT:左28点,FIM:118/126点(運動85点/認知33点),MAL:AOU;2.8点,QOM;3.8点,FAB:15/18点となった.COPMの「左手でトイレのドアを開けられるようになりたい」では,重要度・遂行度・満足度ともに10となった.また,左上肢の内観として「生活で使えるようになってきた」と発言があり,生活場面で新しい動作に自ら取り組む様子が見られるようになった.
【考察】本症例は生活上で,感覚性と小脳性の運動失調の混在により左上肢を使用できていない場面が見られた.また,CCASによる固執性を認め,新しい課題への警戒心が強い状態であった.そこで麻痺側上肢で行う具体的な生活動作の工程を評価する尺度(以下,ASUHS)(松岡ら.2021,2023)を参考に,身近で具体的な生活動作に着目し,症例と話し合いながら段階的に難易度調整を行うことで上肢使用頻度と固執性の改善に繋がったと考える.
【結語】運動失調と固執性の併存により治療選択に難渋したが, COPMを用いて合意目標を立てASUHSを参考に難易度調整を行うことで良好な転帰を得た.
【倫理的配慮/COI】症例から当院倫理委員会指定文書で同意を得ている.COI関係にある企業等はない.
【症例紹介】70歳代女性.X日,左半身の異常感覚・深部覚低下と運動失調・体幹失調,右半身の表在覚低下を認め頭部MRIで後下小脳動脈領域のアテローム血栓性脳梗塞と診断され入院.X+24日に当院へ転院.症例の職業は画家であり,家族とは疎遠で独居,他者との交流機会が少なかった.
【経過・結果】
○前期(X+25～35日):入棟時は握力:左9.5㎏,FMA:上肢運動機能項目;左49/66点,感覚機能項目;左3/12点,SARA:19/40点,BBT:左7点,FIM:78/126点(運動46点/認知32点),MAL:AOU;1.3点,QOM;1.7点,MMSE:30/30点,FAB:14/18点であった.介入初期,生活上で左上肢はほぼ使用しておらず,運動失調により上肢使用頻度が低下している状態であった.症例の左上肢の内観として「左手は使えないと思っているからあまり期待してない」と発言があり,COPMは聴取困難であった.そこで症例が生活で実際に行っている動作に着目し,弾性緊縛帯(南雲ら.2007)と課題指向型訓練を用いて介入を行った.
○中期(X＋34～66日):この時期には握力:左11.0㎏,FMA:上肢運動機能項目;左61/66点,感覚機能項目;左9/12点,SARA:19/40点,BBT:左15点,FIM:99/126点(運動67点/認知32点),MAL:AOU;2.4点,QOM;2.3点,FAB:15/18点と改善を認めた.COPMが聴取可能となり,「左手でトイレのドアを楽に開けられるようになりたい」が挙がり,重要度10/遂行度7/満足度8であった.依然としてロボット療法は導入困難であったが,振動刺激の導入(有時ら.2018)が可能となった.左上肢の内観の変化としては,左上肢に意識が向き始め,生活上で左上肢を使用した後に担当OTへ報告することが増加した.新しい課題への受け入れが良くなったX＋67日より,感覚障害の改善を目的とし,能動的感覚再教育(花田ら.2021)を追加した.
○後期(X＋67～97日):この時期には握力:左17.5㎏,FMA:上肢運動機能項目;左65/66点,感覚機能項目;左9/12点,SARA:5.5/40点,BBT:左28点,FIM:118/126点(運動85点/認知33点),MAL:AOU;2.8点,QOM;3.8点,FAB:15/18点となった.COPMの「左手でトイレのドアを開けられるようになりたい」では,重要度・遂行度・満足度ともに10となった.また,左上肢の内観として「生活で使えるようになってきた」と発言があり,生活場面で新しい動作に自ら取り組む様子が見られるようになった.
【考察】本症例は生活上で,感覚性と小脳性の運動失調の混在により左上肢を使用できていない場面が見られた.また,CCASによる固執性を認め,新しい課題への警戒心が強い状態であった.そこで麻痺側上肢で行う具体的な生活動作の工程を評価する尺度(以下,ASUHS)(松岡ら.2021,2023)を参考に,身近で具体的な生活動作に着目し,症例と話し合いながら段階的に難易度調整を行うことで上肢使用頻度と固執性の改善に繋がったと考える.
【結語】運動失調と固執性の併存により治療選択に難渋したが, COPMを用いて合意目標を立てASUHSを参考に難易度調整を行うことで良好な転帰を得た.